下篇　原文详解与应用发挥

总纲

一　原文

肝气、肝风、肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广，姑录大略于后。

二　讲解

此《夜话录》全书之总纲，但特别提出肝气、肝风、肝火三病，证明本书的论述重点在此三病。

从全书看，第一法至第八法，论肝气；

第九法至第十三法，论肝风；第十四法至第十九法，论肝火。

此后第二十法至第三十法，分别列有温肝、补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝以及补肝之阴、阳、血、气诸法，是对上述治肝气、肝风、肝火三病方法的补充和完善，其中也含有鉴别应用之意。

为什么说肝气、肝风、肝火“三者同出”，同出何处？一言以蔽之，同出于肝肾也。

三者均以肝命名，同出于肝可以理解，为什么还说同出于肾？此由下述“侮脾乘胃，冲心犯肺”可知。如果不出于肾，则必定侵犯于肾，为何此处并不言犯肾伤肾？从“人体气运动基本模式图（后天）”可知，重要的脏腑还有三焦，此处未提三焦，是否亦同出于三焦？非也。后文谈到肝火时说“肝火燔灼，游行于三焦”，因此不是出于三焦可知。这就是笔者在“前言”所勾画的图中特别标示“肝肾”共为发病部位的原因。

理解肝病发源于肾，有重要的临床意义。古今医家都说“肝肾同源”，为什么“同源”？这由于肝肾同居于下焦，同属阴脏。肝为阴中之阳脏，肾为阴中之阴脏。阴阳互根，相互依存。肾藏一身之阴精，肝藏一身之血液。肾属水，肝属木，木气能曲直发扬，条畅适度，靠肾水的涵养滋柔，所谓“水能涵木”；而水气升腾布达于全身，又靠肝木的汲引疏泄，此正是“肝主疏泄”的重要表现之一。

什么叫“异名”？异的是什么名？是生理名词还是病理名词还是病名？是病名。这里说的是肝气病、肝风病、肝火病。因为它们都各有不同的症状，各有不同的病程。所谓“侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰”以至于表现“本虚标实，种种不同”，则都属于三病的各种特殊变证和兼证，并不出三病的范围。尽管“肝病最杂而治法最广”，只要抓住了三病的全局，也就抓住了要点，此亦叫作“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”。

关于此总纲之后的各个细目，即怎样的“种种不同”，下面分别论述。

第一章　肝气病

一　疏肝理气

（一）原文

一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

（二）讲解

此治肝第一法。疏肝理气是肝气病的基本治则。为此，首先要从肝气病的病因、病机谈起。

“肝气”二字，一开始是作为生理名词出现的。“气”的含义是物质。“肝气”，作为肝存在的一种物质，一种“气”，同样具有推动的能力，因此，体现为力量，体现为肝所特有的“疏泄”的力量，一般所说“肝主疏泄”就是指这种力量，在这里肝气就是生理名词。但如在其后添加“太过”或“无力”二字，即“肝气疏泄太过”“肝气疏泄无力”，就成病理名词了。可见，仅仅“肝气”二字，不是病理名词。那么，作为病名的“肝气”病意味着什么呢？“肝气”病，作为一种独立的疾病，仅仅指那些具有“肝气疏泄太过”病理表现的疾病。而表现为“肝气疏泄无力”或“肝气疏泄不及”的疾病，则称为“肝郁”病。这是必须首先明确的最基本概念。

为什么同样的“肝气”，却会出现“疏泄太过”与“疏泄无力”两种病情呢？这就要从肝的生理讲起。

大家都知道，“气”作为一种力量的体现，是要以物质为基础的。气为阳，血为阴，“阴者，藏精而起亟也”“阴在内，阳之守也”，阳以阴为基，肝的功能如何，是要以肝所藏的血的多少为决定因素的。所以，一般中医理论中所说的“肝虚”二字，多数指的是肝血虚。肝血旺盛，则气得滋养而有力，就可以充分体现肝“将军之官”的性格和能力。遇到不良的情志刺激，就敢于应对和斗争。但也正因为此，又常常表现为“有恃无恐”，出现过亢的反应，即暴躁、易怒。由此引起“肝气疏泄太过”，肝气往往向上、下、内、外某一处过度冲激，给人体造成疾病。对此，中医理论称作“肝气横逆”。“横”是专横跋扈之意；“逆”，这里既指气机逆乱、疏泄失常，更指过亢、过盛。

与此相反，如肝血不足，肝气得不到充足的血液滋养而无力，则肝这一“将军之官”就显得性格懦弱而能力不足，遇到不良的情志刺激不仅不能勇于应对和斗争，反而萎靡不振、畏首畏尾、恐惧不安，甚至丧失斗志而悲观愁苦、抑郁厌世。这种病态，就称作“肝气郁结”。这是肝气疏泄无力、不能伸展升发、反而把自己封闭起来的证候。人体各个脏腑组织器官都是需要肝的疏泄的，而“肝气”一旦“郁结”，则必然导致相关的脏腑组织器官功能失常，这时所出现的疾病，就称为“肝郁”病。

“肝郁”病是“肝气郁结”，前提是“郁”字，而本条所说的“肝气”病为什么也是自“郁”于本经呢？其实，这个“郁”是指肝气病初起，肝气首先冲激于自己的经脉即“本经”的现象，冲激于此而停滞于此，故曰“自郁于本经”。正因为肝气冲激而走窜膨胀，故曰“两胁气胀”。而胀甚于痛，或只胀不痛，故曰“或痛”。

对这种肝气病，要“疏肝理气”，故本条后面又再一次强调“宜疏肝”。疏者散也。肝气过亢，集中力量冲激于一处，能迎头堵住加以平息吗？不能。因为肝为将军之官，喜柔而恶刚，应顺应其疏泄的特性，使其力量向四面八方分散开去，这样，冲激于一处的力量自然减少，使胀痛消失，而他处也可受益于肝气的正常疏泄。如《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。很多人怀疑这个条文，认为既然是“少阴病，四逆”，就应当用破阴回阳的四逆汤治疗，用四逆散不仅无效，反而有害。这恰恰证明这些人中医基础知识的贫乏。《难经·六十六难》说，“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”；《金匮要略》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”，恰恰是肾的原气的故障，是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢所致，怎能说不是少阴病？问题在于为什么三焦失去了通达原气的功能了。是三焦本身的原因，还是另有原因？分析四逆散的组成以及全部条文的论述，其根本原因，或曰原发病位却是在“肝”，是由于肝气疏泄太过，冲激于其他的某一处，以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显地减少了，所以才出现“四逆”。这个条文所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”，都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果，而“泄利下重”则是肝气冲激于本脏本经的表现。对此治疗的方法，绝不能封堵而迎头平息其冲激，应当顺其疏泄之性，设法分散其横逆之肝气，即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。四逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来，具有治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散，枳实苦降，芍药酸敛，炙甘草甘缓，其中枳实、芍药并行气活血，恰好通行“为血气所注”的三焦，使四药共奏疏肝理气之功。这里附带说明，少阴阳衰之四逆与本条少阴气机不利的四逆在症状上有何区别？笔者认为，其区别并不在于所谓阳衰四逆之严重，甚至手冷过肘、足冷过膝，而少阴气机不利仅仅指头寒；其区别在于阳衰者只要阳气不回复，就一直四逆，而气机不利者，却时逆时不逆。此以肝为风脏，其性变动不居，故疏泄太过的状况亦时轻时重也。总之，这里用大量篇幅谈四逆散方证，无非是要证明，所谓“疏肝”，不过是疏散肝的过亢、过盛之力而已。

说到这里，读者一定要问，既然四逆散疏肝理气如此有力，为什么王旭高却弃而不用，反而选用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属呢？这岂不是证明王氏不善用经方了吗？或者如同《中医各家学说讲义》所言（详见本书附篇《王旭高生平与学术业绩简介》），王氏“治肝药中不列柴胡，不能不说是一种缺陷”呢？都不是。首先，王氏在《夜话录》选用的龙胆泻肝汤及逍遥散中就有柴胡，王氏治肝医案中亦常用柴胡，显然绝不是因为受到叶天士“柴胡劫肝阴”说法的影响而畏用柴胡。其次，在《夜话录》中选用《金匮》旋覆花汤、甘麦大枣汤、《近效》白术附子汤、大建中汤以及强调“苦、辛、酸三者，为泄肝之主法”，显然都源于对仲景学说的深刻理解和亲身体验，这正是善用经方的表现。所以，在本条本法中不用四逆散，确实发人深省。根据笔者临床体会，肝气病初起，只见两胁气胀或疼痛，王氏所选药物确实比四逆散好。这是由于对肝气病初起、肝气冲激于两胁局部的证候，当集中力量加以疏散为宜，而不应当酸敛、甘缓，且柴胡也确实过于升散，有伤肝阴之虞，故所选药物以香苏饮化裁，去掉甘缓的甘草，选用青皮、橘叶、苏梗等芳香理气之品配行气疏肝要药香附，如此则行气力大，迅速毕其功于一役；而郁金又为血中气药，兼用之防止气滞进一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥伤阴。至于四逆散，因其有芍药、甘草，比较适合肝气病已久、因疏泄太过而伤阴者，故以上述酸甘化阴之品辅佐之。而且四逆散比较适用于影响全身的肝气病，范围广泛而不局限，这与本法药物所治局限于两胁者不同。据临床体会，二者尚可从舌脉鉴别应用。四逆散证脉沉偏细弦，舌质中间有裂纹而苔薄少；本法药物适应证则是脉在中候偏弦而不细，舌中无裂纹而苔薄腻。前者体现了病久气滞而阴伤，后者体现了初病气滞而湿阻。其中新久轻重的不同分寸，只要接触临床，自可一目了然，掌握并不困难。

典型肝气病的主症有三：①急躁易怒；②胸胁胀满或痛；③脉弦。秦伯未先生对此有所解释和补充，可供参考：肝气病的主要症状为“胸胁胀满作痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛等。其中尤以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛，故肝气病有胀而不痛的，没有痛而不胀的。它的发病，多从本脏本经部位开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等处；再影响脾胃，出现食呆、嗳噫、呕恶、泄泻等消化不良证，即常说的'木克土’之候。并因气机阻滞，使情志怫逆不畅，引起恼怒、急躁等精神不安现象”。关于弦脉，秦老认为它“为肝脏的主脉。须分平脉、病脉和死脉，不是一见弦脉便是肝病，即使是肝病也应分别轻重。'弦’脉的形象主要是劲而有力，特别表现在脉波触指时有尖锐感，如按钢丝，极不柔和。有时与'滑’脉同见，虽大体滑利，而触指终是尖锐遒劲。如与类似的'紧’脉相比，则紧脉有力而左右弹，如按绳索，没有尖锐现象，这是最大的区别。在肝病严重时期，也能弦、紧二脉同时出现，其特点是寸关尺三部搏动坚硬，直上直下；假使在这现象下重按无力，称为'革’脉；或沉而不浮，称为'牢’脉。从弦脉来诊断肝病，须注意兼脉，如弦细为肝血虚，弦迟为肝寒，弦数为肝热，以及弦细数为肝虚内热，弦大数为肝火旺盛等。又须注意部位，如左关属肝，一般肝病多见左关脉弦；假若左寸弦滑带数，为肝火引动心火，常见心烦、失眠；右关独弦，为木邪克土，常见腹痛、泄泻。再如肝病引起的腹满胀大，脉两手俱弦，或右盛于左，到昏迷阶段又转为浮大弦紧而数，寸盛于尺，重按无力”。并着重指出：“脉弦并非都是肝病，肝病也不尽见弦脉，见到弦脉还须分辨不同证候，这是十分重要的。”笔者体会，经常温习并在实践中不断深入体会秦老的以上论述，对提高诊治肝病的水平大有裨益。

由于体质的不同，或本有旧恙，患肝气病者可有兼寒、兼热、兼痰的不同。兼寒者，多因体内素有寒邪，或肝的阳气不足，症见畏寒喜暖，头痛或肢体疼痛而遇寒增重，饮食寒凉则泛吐酸水或干呕吐涎，此乃肝阳不足而寒浊凝聚或上逆，可加吴茱萸温肝化浊降逆。如心烦喜凉，呕吐酸苦，手足心烦热，睡眠不安者，乃素体肝热，或因肝气横逆郁于某处，久而化热所致，可加牡丹皮、山栀，深入血分，从内清泄肝经郁热。如素有痰湿之邪，或肝气病克制脾土，致脾运不健，酿湿而生痰，见头目眩晕昏蒙，胸闷脘痞纳少，时时欲呕，咳吐痰涎，舌苔黏腻，可加半夏、茯苓，燥湿化痰。以上兼证及药物加味用法，仅属举例而言，临床当举一反三推广变化应用。总之应体现因人而异的个体化治疗原则。

（三）医案印证

以下所选医案，叶天士医案，凡未注明者，选自《临证指南医案》（1959年2月新1版，上海科学技术出版社出版）；注明者，选自《叶天士医学全书》（1999年8月第1版，中国中医药出版社出版）。王旭高医案，凡未注明者，选自《王旭高临证医书合编·环溪草堂医案》（2009年1月第1版，山西科学技术出版社出版）；注明者，选自《柳选四家医案·环溪草堂医案》（1959年3月新1版，上海科学技术出版社出版）。程门雪医案，选自《程门雪医案》（1982年10月第1版，上海科学技术出版社出版）。

1 叶天士医案

(1)徐　平素肝气不和，胁肋少腹[插图]胀，气血不调，痰饮渐聚，厥阴阳明同治。

桃仁　延胡　归尾　小茴　香附　半夏　茯苓　橘红　神曲

按：本案首先点明是“肝气”不和的肝气病，具有胁肋[插图]胀的典型特点。此外，并连及少腹亦胀。由“气血不调”可知，气滞已延及血瘀，应有疼痛现象，此正合《素问·脏气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹”的论述。不仅如此，气滞津阻尚可酿生痰饮，故曰“痰饮渐聚”，当有呕恶、脘痞、肠鸣等见症。如此，则以香附疏肝理气，病已延及少腹，故伍以小茴香温肝散寒理气。另以桃仁、延胡、归尾行血化瘀，橘红、半夏、茯苓、神曲和胃化饮，则此气、痰、瘀相兼之证自除。本案所用药物香附、橘红与王氏疏肝法所用香附、青皮、橘叶基本一致，所用桃仁、延胡、归尾与王氏疏肝法所用郁金相类，而所用半夏、茯苓恰为王氏法所云“兼痰，加半夏、茯苓”者。至于本案所用小茴香，又与“兼寒，加吴萸”道理相同，由此可见叶、王二氏理、法、方、药的承袭关系。

(2)徐四九　劳怒阳动，左胁闪闪，腹中微满。诊脉弦搏，左甚。当先用苦辛。

郁金　山栀　半夏曲　降香末　橘红　金石斛

按：劳，指烦劳，即谋虑操持过甚；怒，则为不良的情志刺激。正如《素问·生气通天论》所云，“阳气者，烦劳则张”，此故曰“阳动”。左胁正值肝脉循行之处，“闪闪”者，乃阵发震动之意，言胀痛阵发也。气滞则腹满。二症乃属“胁下痛引少腹”之类。脉弦属肝气横逆，而“搏”则言其搏指震荡明显，确属“阳动”之象，“左甚”，言原发病位在肝，乃肝气升腾有化热之象。治此，当顺肝之性，辛散其气滞，并以苦凉之品清泄肝热，故云“当先用苦辛”。所用郁金、橘红具王氏辛散疏肝之法，而山栀苦泄清热，合石斛甘凉养阴生津，乃王氏“兼热，加丹皮、山栀”之意。另以半夏曲和胃化痰、降香末行气化瘀，与上例大体一致。但上例兼寒瘀较甚，此例则兼热瘀明显也。由此可见，王氏所云“兼寒，加吴萸；兼热加丹皮、山栀”确属有的放矢。

2 王旭高医案

殷　肝胃不和，脘痛呕酸，兼以酒湿熏蒸于胃，胃为多气多血之乡，故吐出瘀血甚多。血止之后，仍脘中作胀，呕吐酸水。法宜调和肝胃，切戒寒凉。

制半夏　陈皮　郁金　乌药　桃仁泥　延胡　炮姜炭　茯苓　香附　苏梗　鸡距子

按：此为典型的“肝气”病，乃肝气横逆、克伐冲激于胃土之证。此患者并多年嗜酒，酒湿之邪，不仅伤胃，而且伤肝。此案虽云“脘痛”，但原发病位在肝，起病必先胁肋胀痛。木横克土，胃气失于和降，故脘痛；并夹酒湿寒浊之气上逆，故呕酸。病程既久，气滞必致血瘀，瘀血阻络，致血液不循常道而外溢，随胃气上逆而吐出。此言瘀血，必吐出黑色血块为多也。然吐血止后，虽痛除而脘胀仍作，仍呕吐酸水，则证明气、痰、寒、瘀相结的病本未除，仍当调和肝胃。本病呕酸不仅由肝气犯胃，且更因酒寒之气所致，故应“切戒寒凉”，否则病不愈且更留瘀，必贻害无穷。

方用香附、郁金、苏梗、陈皮并加乌药，基本包括王氏疏肝法全部药物。呕酸为寒痰浊饮上逆，故加半夏、茯苓。病久瘀血未除，故加延胡、桃仁泥。另以炮姜炭温中止血而不留瘀、鸡距子利二便而解其酒毒。如此则气血兼调，标本兼治，主治其原发病位，使木不克土而病自愈。

3 程门雪医案

定某，男，成年。

初诊：1935年7月2日。

气机不畅，三焦不通，胸闷短气，膺肋引痛，小便短少，腹中胀坠，苔腻，脉沉涩。

治以通宣气机，而利三焦决渎。

炙紫菀一钱，白杏仁三钱，苦桔梗一钱，老苏梗一钱半，云茯苓三钱，制香附一钱半，陈广皮一钱，大腹皮一钱半，广郁金一钱半，炙桑皮二钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），生苡仁三钱，白通草八分。

原按：《内经》云：“上焦不行，下脘不通。”肺处上焦，主一身之气，与大肠相表里，为膀胱水道之上源，故欲通利三焦之气机，应以宣肺、肃肺为前提。本例三焦气郁，而以上焦之症为多，故以“开上”之法为主，用药如苏梗、桔梗、紫菀、桑皮、杏仁、枇杷叶等皆是。

按：本案所言“膺肋引痛”即胸膺与胁肋牵引作痛。上有胸闷短气，中有腹中胀坠，下有小便短少，再加旁有膺肋引痛，故曰“气机不畅，三焦不通”。三焦是气、水运行的通道，三焦气机不利，水湿不能下行，故苔腻而脉沉涩。此涩脉非由血瘀，乃由气阻也。原按指出三焦气机不利当以宣肺、肃肺为前提，固然正确，但却未看出其方乃由王氏疏肝理气法为主化裁，是一大缺陷。方中制香附、广郁金、老苏梗、陈广皮显然代表了王氏此法之全部药物，在此基础上再予菀、杏、桔、桑、杷、苡、通诸品，并配合云苓、腹皮，畅肺气以通利三焦气机。因此，这里要着重说明的是，此方主治脏腑为肝、肺、三焦，三者缺一不可。盖“左右者，阴阳之道路也”，道路是否顺畅，有赖于肝、肺二脏气机升降的相辅相成。“肝主疏泄”，是指肝气的疏泄对全身各个脏腑组织功能的推动作用，因为肝为阴中之阳脏，其气的运动方向是遍布于上下、左右、内外的。本案胸闷短气，膺肋引痛，小便短少，腹中胀坠，虽涉及肺、三焦、大小肠及膀胱，但均与肝气疏泄失常不无关系。故程老才将疏肝、畅肺、通利三焦三法融于一方，从而取得良好疗效。

4 笔者医案

(1)王某，男，70岁。住石家庄市东里村。2002年8月4日初诊。

患者近半年来两胸胁均有不定处窜痛，胀感明显，但敲击窜痛处并不觉疼痛加重。咽部时觉有少许痰涎，咳之能出。诉半年前曾与家人生气，后即发此症。舌淡红，苔薄白稍腻。脉沉弦，稍数。

予王旭高疏肝理气方加味。

香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶、旋覆花、杏仁、前胡各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：8月11日。

两胸胁窜痛与胀感基本消失，现仅觉左胸部呼吸有些憋闷感，因此诉“心里不得劲儿”，每次仅发作几分钟自止，一天可发作2～3次。嘱其做心电图检查，示一切正常。

继予原方7剂。

三诊：8月18日。

诸症未发，左胸憋闷及“心里不得劲儿”感消失。

继服原方7剂停药。后未再发。

按：此患者除有两胁不定处窜痛，胀感明显，并牵及胸部，且咽部有痰，病位偏上，故以王氏疏肝理气方加宣降肺气之品而获效。

(2)胡某，男，48岁。四川省仪陇人。2002年12月18日初诊。

患者两月以来胸胁满闷与小腹发胀交替发作，行走后及得矢气诸症可减。夜梦多、乱梦纷纭，常说梦话，但白天心不烦，常觉咽中有痰，可以咯出黏白小痰块，有时夹有黑色。舌淡红，苔白腻根厚。脉濡弦。

予王氏疏肝理气方加味。

香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶、半夏、茯苓、槟榔、水红花子各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：12月25日。

胸胁满闷已除，小腹胀感及乱梦均减大半，咳痰爽利，咽中已无黏滞感。觉大便及矢气均较服药前畅快。但诉近日唾液较多，平时亦较别人怕冷。舌根腻苔已薄。

上方加益智仁、泽泻各10克。7剂。

三诊：2003年1月1日。

诸症均除。口中唾液恢复正常。

原方继服14剂停药。

按：此案患者胸胁满闷并与小腹发胀交替发作，证明肝气不疏已延及下腹部位，病涉下焦，故以王氏疏肝理气方加槟榔、水红花子，利气导滞。二诊诸症虽大减，但唾液增多，平时怕冷，可见兼有下焦寒湿，再予原方加益智仁、泽泻，温脾摄涎化湿而愈。患者兼有痰湿阻滞，心神不安，故宗王氏“兼痰，加半夏、茯苓”，咽痰及乱梦亦除。

(3)刘某，男，60岁。住石家庄市东风路。2007年8月25日初诊。

患者从去年11月起，觉有性欲时即发左胠胁痛，但右侧却不痛。去年11月18日凌晨5时，性生活射精后，突发胃肠鸣响、满腹均痛，便稀，虽大便泻出而痛仍不减，且痛连两胁肋。诉以前并未发生过此种现象。当时并发头晕，测血压150/90～100mmHg。后就医，服中西药半年，血压已转正常，腹痛见轻而未痊愈。现两胁肋不按亦痛，有时呕逆。大小便均正常。心烦急躁。如有性欲则左胠胁痛必加重而难忍，故至今故意避免出现性欲，否则当阴茎勃起时尿道口即溢出黏液，随之左胠胁即痛甚，不久右胠胁亦痛，但较轻，故自诉“流一点精液就痛”。因此，从去年11月始一直不敢性交。按其脐上、脐左及脐右下疼痛甚。脉沉弦。苔薄腻。

方予王氏疏肝理气方原方加四逆散（柴胡、枳实、白芍、炙甘草各10克，下同）、二陈汤（取其中陈皮、半夏、茯苓各10克）。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：9月1日。

上方服后胠胁痛及心烦急躁诸症均减。

上方继服14剂。

三诊：9月15日。

诉有性欲时，虽左胠胁仍痛，但右胠胁已不痛了。

原方继服14剂。

四诊：9月29日。

诉左胠胁痛亦大减，虽有阴茎勃起，亦不太痛了。但仍一直不敢性生活。

上方继服，每日1剂。

五诊：11月18日。

诉一周前曾有一次性生活，未发生任何不适，两胠胁痛已除。但诉近两日两胁肋下牵及两少腹部位有怕凉的感觉，并隐隐作痛，得矢气可减。脉沉弦紧。

上方加肉桂6克、肉苁蓉10克、吴茱萸3克、川楝子6克。7剂，每日1剂，水煎服。

六诊：12月25日。

诉3天前有一次性生活，无任何不适，两胁肋下怕凉及隐痛感已除。

嘱其停药。后随访，知至今病未复发。

按：肝主疏泄，是指肝气的疏通畅利作用有助于全身各个器官、组织发挥正常功能，其中就包括正常性欲的发生、阴茎的勃起及其顺利射精等。此例患者始病时有性欲即左胠胁痛，射精后更发肠鸣、腹痛、便泻，甚至痛连两胠胁，并发头晕而血压升高，显然是肝气疏泄太过，肝气冲激于本经并横逆克土所致。患者因顾虑性交后病发，甚至不敢有性的欲念，显然是在压抑肝气的自然疏泄，其实并不能使病情缓解。用药当顺应其疏泄之性，以疏散之法，使肝气和缓地舒展于上下、内外，则病可自愈。因病已久，单纯王氏疏肝理气方已不能胜任，故伍以四逆散与二陈汤，共同调理全身气血津液的运行。经用本方3月余，性生活后已无不适，但觉两胁肋下牵及两少腹畏凉而隐痛，证明肝气虽得疏泄，但肝阳已显不足，气机仍不宣畅，故伍以肉桂、苁蓉、吴萸辛温，温阳散寒；少佐川楝子苦寒，防其伤阴及气郁久而生内热，并兼利气止痛。方取导气汤及暖肝煎之意，寒热并用，从而取得了良好效果。

（四）心得发挥

1 运用《难经》腹诊理论的临床体会

中医腹诊起源于《内经》，如《素问·举痛论》中说，“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”；又说，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”；又说，“寒气客于夹脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也”；又说，“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣”。这些论述即属于腹诊，从轻按、重按及细心体会按其血脉搏动时的感觉来辨别病因、病位。《内经》此论对后世医家辨气滞、血瘀的不同有重要指导意义。盖气滞者，常轻按时痛，重按时反不觉痛；血瘀者，轻按时不觉痛，必重按时才痛。因此，浅压痛与深压痛是辨别气滞、血瘀的重要眼目。而按其腹部“喘动应手”则多为血瘀征象。另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集中于一点，面积较小。

笔者在这里所要着重说明的是，对临床意义最大的应是《难经》腹诊法。

前面已经交代过，《难经·十六难》说：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也。”可见，脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。这种脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾的对应规律，恰与“人体气运动基本模式图（后天）”相一致，说明《难经》与《内经》的理论是一脉相承的。

现在，我们首先需要明确的是，所谓“脐左”“脐上”“脐右”“脐下”到底与“脐中”有多长的距离？这些都是《难经》没有交代，只有靠临床经验才能得知的。

根据笔者的临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性的瘀血证候有关，主方以化瘀灵（笔者经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10克组成）与膈下逐瘀汤（王清任方，由桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、红花、五灵脂、枳壳、香附各10克，川芎、炙甘草各6克组成）治疗。脐左压痛主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症。肝气病以主方四逆散或柴胡疏肝散治疗，肝郁病以主方逍遥散或解郁消愁汤（笔者经验方，由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、枣仁、远志、焦三仙各10克，生龙牡各30克，薄荷、炙甘草各6克组成）治疗。其他肝病亦可出现此症，可根据辨证选用适当方剂。脐右压痛主肺病，肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，《金匮》奔豚汤证即属此类证候，主方以奔豚汤（《金匮》方，由桑白皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根各10克，生姜、炙甘草各6克组成）治疗，奔豚汤原方中甘李根皮药房常不备，故以桑白皮代之，效果亦佳。脐下压痛属肾病，此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损，此处均可出现压痛，主方以六味地黄丸化裁治疗。脐中压痛属脾病，脾位人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗。据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以《金匮》当归芍药散（由当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10克组成）治疗最佳。

以上所述腹诊及其主方的临床应用，将在以下内容具体讲述。

2 四逆散的临床应用

前面已经引述了《伤寒论》关于四逆散方证的条文，兹从略。这里主要谈四逆散证的腹诊特点。据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是治疗肝气病的最主要方剂，适用范围远较王氏疏肝理气方为广泛。临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。

病案举例：

(1)李某，男，19岁。河北省冶金学校学生。2001年3月18日初诊。

患者于元旦后下肢即出大量紫癜，呈点状及小片状，按之稍感疼痛，不痒、不热，曾服防风通圣散及西药无效。诊其腹症、舌、脉均如上述。

予四逆散加金铃子散（川楝子、延胡索各10克）7剂，每日1剂，水煎服。

患者于5月27日又来治其头晕，诉上方服后紫癜即除，未再复发。

(2)申某，男，22岁。本校中医系学生。2007年9月6日初诊。

患者入睡难，常躺下历2～3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒，已1月余。白天当头部颠顶及太阳穴处发胀，诉有“血下不去”的感觉，并且头昏蒙，诉“看书似有不过脑子”的感觉。尤其下午及晚上头胀甚。并伴手足冷，大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已两年余。诊其具前述腹症及舌、脉特点。

予四逆散合二陈汤，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：9月13日。

头昏蒙及血不下行之感已除，两腿烦扰及入睡难已减十之六七。药后诉口渴欲饮，夜间觉烦热。

上方加牡丹皮、山栀、知母各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

9月20日再诊，诉诸症均除。

(3)苗某，女，19岁。本校中西医结合系学生。2000年2月27日初诊。

患者由7岁始即发尿频、尿不净，现每到一节课后的课间必须排尿，但去厕所又常排不出而“等尿”，尿后又有不净感，颇为苦恼。平时少腹常有憋胀感。查其腹诊、舌诊、脉诊，均如上述之典型症状。

予四逆散原方，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：3月5日。

诉已能在第2节课后排尿，但仍有不净感。

原方7剂。

三诊：3月12日。

能憋住尿了，现在可以3节课后再排尿，尿不净及等尿之感均除。

原方再服7剂而愈。

(4)李某，女，26岁。石家庄市工人。2004年12月21日初诊。

患者两颊满布痤疮已5年余。平时心烦急躁多梦，两腿烦扰不宁，夜卧两足灼热，常伸出被外始舒。咽部黏滞不爽，常欲咯吐却无物可出。便干已5～6年，两日一次，但便不净。查其具上述典型腹诊、舌诊、脉诊特点，并舌尖红，苔灰腻。

予四逆散加川楝子、延胡索、当归、浙贝母、苦参各10克，生大黄6克（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：12月28日。

痤疮已大减，未再新出。腿烦基本消失，夜卧脚已不再伸出被外。大便仍偏干。口渴欲饮。咽部仍觉黏滞。

上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14剂。

3个月后来诊，诉服后痤疮已愈，除大便有时仍干外，余症均除。继予清热通便法收功。

(5)1990年暑假一开始，笔者即带学生去承德开展社会实践活动，为当地农民诊治疾病。到此地的第二天上午，在某小学临靠操场的教室内诊病。病人都坐在长凳上等候就诊。突然有一50岁的男子“啊”地大叫一声，其呼喊声震惊了医生和待诊病人，大家都奇怪地瞅着他，却未见有何异常。可是，他却立刻走出室外，骑上自己的自行车，飞快地在操场上转圈骑行。约半小时后，他又坐在凳子上，但不过10分钟，又大叫一声。笔者见此情景，赶紧问他哪里不舒服，其他病人也赶快让他看病。他说他就是承德人，距此地10公里，4年前因与儿子生大气，留下了这个毛病，必须隔10分钟到20分钟要大叫一声才觉舒服，否则即胸闷难忍。去承德医学院附属医院治病，已花去4000元，仍无效，今天听闻石家庄来医生了，就过来看病了。笔者立刻想到了这是典型的肝气病，肝气横逆，冲激于胸则胸闷难忍，必大喊一声才能使郁闷之气得以排出。故《素问·阴阳应象大论》曰，“肝……在声为呼……在志为怒”；《难经·四十九难》曰，“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。更使笔者联想到抗金名将岳飞《满江红》词中有一句“怒发冲冠，凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，仰天长啸，壮怀激烈”，活生生地勾勒出将军之官愤懑不平、直抒胸臆的激昂刚烈状态。此病患者也是如此。再查其腹诊、脉诊、舌诊，均具典型四逆散证主症，于是开出四逆散原方。当时每剂药仅3角钱，嘱其服两剂后到招待所再来复诊。两天后的早晨，他来到了招待所，非常高兴地说，吃了1剂药后胸即不闷了，也不呼叫了，太感谢了。只是不知道是不是还复发。笔者嘱其再服7剂，并留下他的家庭地址，由随队来的本校当地学生在开学前去他家再随访一次。开学后，该学生说，已去过他家，知其疾病一直未复发。

3 再论肝气病与肝郁病在病因、病机、诊断、治疗方面的不同

学习王氏治肝第一法，首要的是应对肝气病与肝郁病有何不同心中有数，否则就很容易重犯“疏肝理气”用逍遥散的错误。

首先，从病因来说，体质因素是最主要的。肝气病者，肝血不虚，有恃无恐，遇不良情志刺激即显现“将军之官”的刚烈气概；肝郁病者，肝血不足，所谓“阴者藏精而起亟也”，此血不足如何“起亟”，于是显现软弱无力。因此，从病机而言，肝气病就是“肝气横逆”，肝郁病就是“肝气郁结”。“肝主疏泄”，肝气横逆冲激于某一点、某一处，不仅使该点、该处受到严重克伐式的损害，并且使其他应受肝气疏泄的部位得不到正常的疏泄亦出现病变。肝气郁结，肝气根本不能疏泄，把自己封闭起来，不仅进一步导致本身发病，而且亦使其他应得肝气疏泄的部位得不到疏泄而出现病变。此以肝与脾胃的关系表现得最为突出。前人谓“木能克土，亦能疏土”，即反映了这种生理、病理关系。肝气横逆，克伐脾胃，称为“木横克土”；而肝气郁结，不能疏泄脾胃，不能帮助脾胃运化，则称为“木不疏土”。二者的诊断要点，讲肝气病时已经说过，兹不重复。关于肝郁病的表现，秦伯未先生说：“一般以气郁为先导，先由情志郁结，引起气郁，影响血行障碍，成为血郁。在气表现为闷闷不乐，意志消沉，胸胁苦满，饮食呆钝；在血则增胁痛如刺，肌肉消瘦，及妇女月经不调等。”笔者以为，对肝郁病的症状最好还是只讲肝气郁为妥，后者在血的症状已经是另一种病，是肝血瘀了，已经不是典型的气分症状了。所以，笔者在临床中抓住三大主症判断肝郁病：①悲愁；②纳呆；③少寐。临床见此三大主症同时具备，即可断定乃肝郁病无疑。至于治法，对肝气病应疏肝理气，此法道理前已讲述，兹不赘述。主方：轻者，病程短者，以王氏疏肝理气方加减；病程久者，以四逆散或柴胡疏肝散加减。对肝郁病，应“舒肝解郁”，因其体质血虚，故必用当归补血，因其“木不疏土”而致脾虚纳呆，故必用白术、茯苓健脾，逍遥散恰为对证方药，笔者自创解郁消愁汤效果更佳。这里附带说明，由于肝气病血不虚、脾亦不虚，一般并无血不养心的失眠症与脾呆不运的纳呆症。其表现在饮食方面，常常是有食欲而食后脘胀不舒。而肝郁病则是睡眠不实，时睡时醒，甚至难以入睡，表现在饮食方面，则是全无食欲，“饭到口难往下咽”。此外，在脉象方面亦有不同的特点：肝气病的脉象多沉弦，按之有力，显现其气滞而实；肝郁病的脉象多浮弦，按之无力，显现其血虚而脾气亦虚。

以上内容，以图3表示如下：

图片

图3 肝气病与肝郁病的鉴别

二　疏肝通络

（一）原文

一法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。

（二）讲解

此为治肝第二法，是紧接第一法而言。仍言“疏肝”，说明本证是肝气病发展而来，仍不可忘记治其原发病因、病位。气为阳，血为阴，从病位而言，气为表，血为里。病从表入里，由气及血，其病机即为“营气痹窒，络脉瘀阻”，此时不仅疏肝理气，还要“兼通血络”。并且申明，如果此时仍单纯疏肝理气则必然“不应”。寥寥数语，把疾病由气滞发展到血瘀的机理以及浅深层次、治疗原则交代得一清二楚。

此法源于叶天士的“辛润通络”法，在此有必要彻底将此法形成的理论脉络梳理清楚。

首先，要明白“经”与“络”的关系。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”这是《金匮》（《金匮要略》，下同）著名的“络—经—腑—脏”学说，说明人体外受的是风邪，风邪侵入人体以后，是从表入里，由络至经至腑至脏而发展和加重的。那么，王氏此法所说的“络脉”与《金匮》此处所说的“络”一样吗？答案是否定的，完全不一样。

叶天士在《临证指南医案》中说，“初病气结在经，久则血伤入络”；邵新甫在此书卷八“胃脘痛”的按语中说：“是病其要何在？所云'初病在经，久痛入络，以经主气，络主血’，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气、辛柔和血之法，实为对待必然之理。”那么，这里所说的“络”到底在人体的什么部位呢？叶天士说，“盖经络系于脏腑外廓”“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地”。在叶案中又有“肺络”“心包络”“肝络”“脾络”“胃络”“肾络”“少阳之络”等名称。叶氏认为：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”经气与络气是互相影响的，在脏腑发病的情况下，“初病气结在经，久则血伤入络”，可见，这里所说的疾病发展规律却是“脏—腑—经—络”，是首先由脏腑的气分病，导致经脉之气的运行不畅，然后再导致络脉之血的运行不畅。这与外受风邪，先出现络脉继而经脉病变，而后再出现脏腑病变者完全不同。这由于经脉毕竟比较粗大，虽有气结，但不易停瘀，而络脉细小，当经气受阻时，“络气还经”必然受阻，因其细小就更为严重，于是更早地出现了络血的瘀痹。所以叶氏又说，“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。这就像大江大河与它的上游细小支流一样，当大江大河河道淤塞，但尚能流动之时，其上游的细小支流已经就不能流动了。大江大河的淤塞就好像气结、气滞，上游的细小支流的不流，则是血瘀、血痹了。所以才叫“初病气结在经，久则血伤入络”。

本段原文紧接上段原文，上段原文是治肝第一法，是治“肝气横逆”后的肝气郁滞的，这就是“初病气结在经”，是由肝脏首先发病，继而导致肝脏大的经脉发病，这时的发病就是气分病。以后肝的络脉气血流向经脉受阻，于是继发肝络的血瘀，从而出现了肝脏的血分病。

综上所述，追根究底，叶天士所说的“络”病，其实是内伤，与前述中风病的“络”病属于外感者截然不同，是疾病的严重发展，而不是疾病的初起。既然叶氏所说的络病是血分病，其治法本即属于活血化瘀范围，虽然可兼治其他病邪，如痰邪、湿邪、热邪、寒邪等，其实与一般活血化瘀法亦无太大区别。有人说“络病”治疗主要是用了虫类药，从本条原文可知，并没有用虫类药，而且络病用虫类药也仅仅是活血化瘀其中的一个方法而已。此法在仲景书中即早已有之，并没有特殊的发明。所以，徐灵胎对叶氏“络病”之类的说法不以为然也是有道理的。

尽管如此，叶氏提出的治疗络病的一系列方法还是有指导意义的。例如，叶氏发明《金匮》旋覆花汤治疗“肝着”之法，提出“辛润通络”的治则，并广泛地用于内伤瘀血之证，就是一个极大的贡献。

有鉴于此，下面有必要从源头开始，首先研究一下《金匮》旋覆花汤方证。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”旋覆花汤方为“旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”。“肝着”之“着”字，乃附着之意，言营气痹窒、络脉瘀阻之时，肝脏气血郁滞附着在肝脉所循行的胸胁部位，病人可能出现胸胁痞闷疼痛之症，捶蹈之后，气血暂时稍通，痞闷疼痛亦可稍减，故“其人常欲蹈其胸上”。气血得热则行，亦可减其不适，故“先未苦时，但欲饮热”。治宜行气散滞以疏肝，通阳活血以通络。方用旋覆花汤治疗。其中旋覆花《神农本草经》谓其咸温，主结气，胁下满，除水，去五脏间寒热，补中下气，故《本草汇言》云：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”气降，则痞闷可除。葱茎，辛温，有通阳行气之功，阳气运行，则气血皆可通畅。方中尤以新绛最为特殊。黄坤载《金匮悬解》曰：“新绛即帽纬，由新染者，能入血分。”帽纬乃丝绸制品，要用新染者，“绛”即深红色，是什么东西把丝绸染成深红色的呢？是茜草根。《神农本草经》谓其苦寒，无毒，主寒湿风痹、黄疸，补中。《别录》（《名医别录》，下同）谓其“可以染绛”。陶弘景云：“此即今染绛茜草也。”陈修园《神农本草经读》云：“芦茹即茜草也……汁可染绛，似血而能行血欤。”新绛今药店已不备，但从上述医家论述可知，茜草根汁可以作为染料来染绛则是确定无疑的。到了清代，所用“新绛”，其实就是用茜草根汁新染的丝绸。丝织品具有纵横脉络的形象，而茜草根恰能活血通络，故取新绛入药亦用其通络之功。总之，本方旋覆花下气，通肺气以治肝，从而达到疏泄肝气的目的，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络，故叶天士用作“辛润通络”的基础方，治疗诸种“络病”而有显效。

那么，为什么通络一定要“辛润”？为什么本方能辛润呢？

这里所说的“辛润”二字，是既一分为二，又合二而一的。一分为二，是说“辛润”二字代表了辛药与润药二种；合二而一，是说辛药本身即具有润的作用。如《素问·脏气法时论》曰，“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。这里虽说的是“肾苦燥”，即肾水寒凝不化，与被燥邪所苦无异，但所需治法，“急食辛以润之”，则突出了辛味药主润的普遍适用的治疗意义。盖水为阴，如遇寒则凝而不化，必得辛温或辛热之品蒸腾才能升达于上，否则即如冰一样，其实已经失去了水的润泽功能，反而呈现燥象。在《伤寒论》中，白通汤中所用葱白，即体现了辛润的功能。葱白辛温气雄，其性升散，可迅速蒸腾升达肾水于上，并开通腠理，“致津液”，使肾水达到人体最上部，从而引在上的浮阳复归于下，实现上下阴阳交济沟通的目的。由于用了葱白迅速通阳而救急，故取名为“白通汤”。无独有偶，恰恰在《金匮》旋覆花汤中也用了葱白，葱白的作用当然也是辛润通阳。阳气通达，不仅津液，即气血亦可运行顺畅，这就是叶天士主张以本方辛润通络的原因。这是说辛药本身即润。另外，亦可应用既是辛味药，又具有润滑作用的药物。在旋覆花汤中，茜草汁染丝绸而成的“新绛”即具有润滑特点，以后，叶氏对旋覆花汤化裁，并加入当归、泽兰、桃仁、柏子仁等品，亦均具有辛香走气以及油润滑爽的特点。那么，为什么治疗“络病”喜用润滑呢？这是由于病入于络，络血瘀痹，病程必然已久，病人体质渐弱，其瘀血亦多成顽固的干血，如大刀阔斧急促攻逐，不仅伤人身体，而且瘀于细小脉络中的干血亦未必能去，故必加润泽滑爽之药先予溶化，此后才便于在气的推动下祛除之。

行文至此，读者即可明白王氏疏肝通络法应用旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶的原因了。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)沈二一　初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用。

白旋覆花　新绛　青葱管　桃仁　归须　柏子仁

按：初起形寒寒热，乃肝胆三焦气机不利，营卫不和，病在气分，后胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，则入血分矣。此病已久，气血已伤，故神怯瘦损，虽有瘀血征象，亦不可过用辛燥破血，当用辛润之法。此方恰为旋覆花汤加桃仁、归须、柏子仁诸辛润之品，缓缓润其血燥，通其血络，药证相符，应当有效。

(2)朱二六　辛润通络，成形瘀浊吐出，然瘀浊必下行为顺，上涌虽安，恐其复聚，仍宜缓通，以去瘀生新为治，无取沉降急攻，谓怒劳多令人伤阳耳。

当归　桃仁　茺蔚子　制蒺藜　生鹿角　茯苓　香附汁法丸

按：此乃癥瘕之疾，邪实而正虚矣。先用辛润通络之法，令成形瘀浊松动而吐出，虽亦属佳象，但毕竟不如下行为顺。唯体虚络瘀，又不可沉降急攻，故以制蒺藜、香附理气疏肝，当归、桃仁、茺蔚子通络化瘀，并用生鹿角化瘀又兼扶阳，茯苓淡渗瘀浊引其下行，共法丸以求缓通。面面俱到，可为治久病、重病之模范。

(3)汪　痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力。初病两年，寝食如常，今年入夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉。大凡经主气，络主血，久病血瘀，瘀从便下。诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。试服新绛一方小效，乃络方耳。议通少阳、阳明之络，通则不痛矣。

归须　炒桃仁　泽兰叶　柏子仁　香附汁　丹皮　穿山甲　乳香　没药

水泛丸。

按：徐灵胎在此医案“此非脏腑之病……瘀从便下”一段话眉评曰：“杜撰语欺人。”证明徐氏对叶氏所谓“络病”之说是有不同意见的。叶氏此段论述确有不恰当处。如“此非脏腑病”，那么经络病又从何而来？“久病血瘀”，其“久病”难道不是脏腑病吗？可见，此病其实就是脏腑的气分病发展为脏腑的血分病，其在经、在络的表现症状均是由脏腑病变所导致的。其“痛在胁肋”是少阳胆与三焦气机不畅；“渐至痰多”，则由木邪克土，病已延及阳明，水湿不运，湿邪酿痰所致；痰气阻滞经络，故“手足少力”。初病“寝食如常”并不证明“非脏腑之病”。临床常见虽癥瘕已甚而寝食仍如常人者。前医屡治不效，是因为没有认识到此病已由气分进入血分，未用活血化瘀之法，以致最后出现“瘀从便下”，更证明确属脏腑之病无疑。叶氏此方，不过寻常活血化瘀之法而已。故不可将叶氏“络病”“通络”之语神化，以致看不清其实质。徐灵胎所言确有其正确之一面。

(4)王三七　骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕。怒劳努力，气血交乱，病必旋发，故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病功夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。录法备参末议。

蜣螂虫 䗪虫　当归须　桃仁　川郁金　川芎　生香附　煨木香　生牡蛎　夏枯草

用大黄曲末二两加水稀糊丸，无灰酒送三钱。

按：此叶氏用虫蚁搜剔之法治疗“络病”的典型病例。患者右胸胁已经形高微突，病已3年，乃癥瘕重证，现触之形坚似梗，如何治疗恐亦难愈。叶氏方除用蜣螂虫、䗪虫外，余药均寻常医生屡用之品，治疗此病能有多大效果，令人怀疑。目前中医多有用此类药治疗此类疾病者，但大多无效。既然如此，即应当从病因、病机方面深入探讨，彻底摆脱一般“气滞血瘀”观念的桎梏。叶氏认为本病病位在于经络，当只治经络，不能“攻积除坚，徒入脏腑”。笔者以为，这种观点难以服人。此病如此“形坚”，怎能说不在脏腑？只是没有寻找到治疗此类脏腑病的方法而已。叶氏承认所用虫蚁搜剔之法源于仲景书。《金匮》鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸均大量采用此类药物，但征之临床，上述方剂治疗此类癥瘕疾病，其效果亦很有限。所以，要想攻克此类顽证，只有进行彻底的理论创新。

2 王旭高医案

(1)丁　肝之积，在左胁下，名曰肥气。日久撑痛。

川楝子　延胡索　川连　青皮　五灵脂　山楂炭　当归须　蓬莪术　荆三棱　茯苓木香砂仁

复诊：左胁之痛已缓。夜增咳嗽寒热，邪气走于肺络，宜肺肝同治。

旋覆花　杏仁　川楝子　荆三棱　茯苓　款冬花　半夏　新会皮　蓬莪术　猩绛　青葱管

按：关于“肥气”，前已引《难经·五十五难》原文，兹不赘述。肥气乃左胁下的癥积块状物，始发一般不痛，发展为“撑痛”，即撑胀而痛，显然已日久而成痼疾。在《柳选四家医案·环溪草堂医案》中，“日久撑痛”后并有“痼疾难图”四字，确实是实事求是的，体现了王氏的科学精神。首诊以青皮、木香、砂仁疏肝行气和胃；以楂炭、归须、灵脂、莪术、三棱、延胡索活血化瘀止痛；恐气血郁久而生热，故以川楝子清肝热兼以止痛。本方意在止痛以治其标。

上方虽能止痛，其实并不能治本，且木香、砂仁二味香燥过甚亦与病情不宜。前引《难经》论肥气病症状本有“令人发咳逆，痎疟，连岁不已”，故再诊见其人“夜增咳嗽寒热”亦势所必然。其言“邪气走于肺络”，乃由肝气过升以致肺气不降，随之肺络瘀阻所致。此时，王氏已意识到大刀阔斧行气活血无利反而有弊，故采取巧治与缓治之法。巧治，即通肺气以治肝；缓治，即辛润通络。方中以旋覆花、杏仁、款冬花通降肺气；以旋覆花、猩绛、青葱管伍三棱、莪术辛润通络佐以软坚止痛；凡气血郁滞每致津液凝聚而痰瘀互结，故又以陈皮、半夏、茯苓化痰，此与第一法“兼痰，加半夏、茯苓”同义。气、血、痰郁久多酿内热，故以川楝子清泄肝热，此与第一法“兼热，加丹皮、山栀”同义。王氏此案治癥瘕之法应较叶氏案(4)之方高明，已超出叶氏水平。

(2)秦　纳食辄呕清水涎沫米粒，病在胃也。曾经从高坠下，胁肋肩膊时痛，是兼有瘀伤留于肺胃之络，故呕有臭气。拟化瘀和胃、降逆止呕为治。

旋覆花　归须　广郁金　杏仁　半夏　茯苓　炒丹皮　焦楂肉　橘红　蔻仁

按：本例患者曾经从高坠下而继发胁肋肩膊时痛，终至纳食呕涎水米粒，此乃瘀阻气滞，即先有瘀血，而再由瘀血导致气滞、气逆。所涉脏腑应有肝、肺、胃两脏一腑。盖上升之气多由肝出，凡外伤瘀血亦终必归肝，此《内经》有明示。肝气上逆，不仅迫肺气上逆，亦迫胃气上逆，故呕之有物且伴臭气。治其本，必须主治其肝络之瘀，故以旋覆花、归须、郁金、楂炭、牡丹皮辛润通络兼清久郁之热；杏仁、蔻仁、橘红宣降肺气以治肝；半夏、茯苓和胃化饮以止呕。方药虽然丝丝入扣，然其效如何，还要看服后纳食辄呕涎水米粒之症能否缓解以至消失，否则虽获一时缓解，过时又发或反增重，则当提防噎膈重病，医者切不可掉以轻心。

3 程门雪医案

许某，男，成年。

初诊：1970年2月19日。

右胸痛，痞闷短气，苔薄脉弦。

气机不利，肺气不宣之故。

薤白头三钱，瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱（包煎），广郁金一钱半，青橘叶三钱，炙枳壳一钱半，制香附三钱，制半夏二钱，老苏梗二钱，制川朴八分，降真香一钱半。三剂。

二诊：

右胸痛已止，下移右胁隐隐不快，痞闷短气已除。

再拟原法进展。

川桂枝八分，薤白头三钱，瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱（包煎），真新绛一钱半，当归须一钱半，桃仁泥三钱，杜红花一钱，炒延胡一钱半，广郁金一钱半，炙白苏子一钱半，青葱管七茎。三剂。

原按：本例首诊用瓜蒌薤白汤法，以宣展胸胁间的痹气。药后痞闷除，是肺气得展，胸痹得开。但胸痛下移至胁，可见络道之瘀阻未通，乃久痛入络，由气及血之故。遂在瓜蒌薤白法的基础上，配用旋覆新绛汤及桃仁、红花等活血药，以通络化瘀。

青葱管辛香中空，能通气宣发，作引经药，是叶天士常用的方法。

按：本案前后二诊，分别采用了王氏治肝的一、二法，足见程老学习王氏理论之真诚。一诊主方是王氏疏肝理气方，内有香附、郁金、苏梗、橘叶，其次才是伍以瓜蒌薤白汤法，药如瓜蒌皮、薤白、枳壳、半夏、川朴等品，至于旋覆花、降真香之运用，并与郁金相配合，已显露《金匮》旋覆花汤之迹象。可见，程老已预知本病气分当向血分发展。一诊后右胸痛及痞闷短气已除，但下移右胁隐隐不快，则证明程老预料正确，故二诊“拟原法进展”，即由调气向重点调血进展。方中虽仍沿用瓜蒌薤白汤法，如瓜蒌皮、薤白、桂枝之类，但所用旋覆花、真新绛、青葱管、当归须、桃仁泥、杜红花、炒延胡、广郁金诸品，则纯属叶氏辛润通络法，即王氏治肝第二法矣。至于苏子，则不过仍沿袭通肺治肝之法而已。原按所谓青葱管乃“引经药”之说不确切。盖《金匮》旋覆花汤中，正是葱茎才显示辛润通络之要义，怎能轻视为引经之品？即仲景白通汤之方名，亦明确示人葱白之重要性，非仅如引经之浅薄者。

4 笔者医案

(1)郑某，女，57岁。住华北制药厂宿舍。1992年3月1日初诊。

当不高兴时即发心前区憋闷，头部亦发憋胀，必出一身汗才舒服。西医诊为冠心病心绞痛。平时时发心前区刺痛，诉“心扎得慌”，此症已发20多年。不能大笑及生气，否则即病发如前。颈部板滞不舒，躺卧久及站立久均可导致腰痛，但活动后反觉减轻。夜寐常做噩梦而惊醒，两足亦觉热胀感，常欲伸出被外。白天尿频，每半小时至1小时必小便1次。手心发麻，怕热喜凉。深按其脐上水分穴处疼痛明显。舌暗红，苔薄白。脉沉涩，有结象，每三五至有一歇止。

方仿叶氏辛润通络法。

旋覆花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：3月8日。

患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减，未发心前区憋闷及疼痛，夜寐亦未再惊醒。诉夜寐口干已10余年，上楼气短而喘，坐久腰、腿有憋胀沉重之感。颈部肌肉转动僵硬板滞。

上方与生脉饮（党参10克、麦冬15克、五味子10克）汤剂，交替隔日服用，至病愈为止。

三诊：6月30日。

今天伴他人来就诊，诉上方共服两月余，全身症状均已消失，体重已增10千克，自动停药。

按：一诊所拟方剂即叶氏常用的辛润通络方，笔者取名曰“化瘀灵”，经常原方不动施予大量患者，取得了很好的疗效。在本校门诊部并制成蜜丸，其效依然。

使用化瘀灵的主症是：①脐上水分穴处压痛明显；②脉沉涩；③患者诸症常觉休息时加重，活动后减轻，尤以周身沉重、手足憋胀表现更为突出，常诉睡一宿觉周身沉重，难以转侧，醒来手足憋胀，两手发胀难以拳握，但下床活动一会儿反而减轻。此症在农村妇女更为多见。下地干活儿时周身觉轻松，但回到家里休息时反觉沉重疲惫不堪，故常自叹“我是干活儿的命”。其实，本证是由瘀血阻滞所致。心主血，主血液在脉道中的正常运行，心血瘀阻，则表现为脐上水分穴部位压痛明显。此是本病之症结所在，故为“本”，而心血瘀阻又与肝气疏泄不利有关，故以旋覆花汤化裁有效。此处瘀血得化，周身瘀滞随之而解，诸症自然消失。血液瘀滞得气的推动可以缓解，故此类病人常诉活动后症状有所减轻。但本病绝非单纯活动可以治愈者，还是应予本方治疗为宜，可以配合适当运动。

本证多为久病，初起虽属实证，但病久则可兼虚，故在用化瘀灵治疗一段时间后，当视其具体情况或可兼用补益之品，如本案加用生脉饮交替服用便是。

笔者认为，中医对冠心病的认识应当立足于中医理论。冠状动脉的病理变化其实是标。必须明确，导致冠心病的病本是多方面的。对于很多患者，只要把脐上部位压痛消除，意味着此处瘀血消除，冠心病的病情亦随之解除。可见，《内经》治病应治原发病位的指示无比正确。

(2)薄某，男，72岁。河北省三河市人。2006年3月3日初诊。

患者经常嗳气已5年，诉常在夜间睡眠时因“乱心”（即心中憋闷烦乱之意）而醒，醒来必坐起，嗳气连连而声音很大。询其以往病史，诉10年前因用力猛拽一棵树不慎摔倒于地，当时仅腿痛、腰痛，过几天就不痛了，故未以为然。5年前右大腿疼痛剧烈，西医诊后认为内有血栓，以输液及服药治疗，痛除，但至今仍服“脉通”。按其脐上水分穴处疼痛明显。脉沉涩。舌红少苔多裂纹。

予化瘀灵7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：3月10日。

现夜寐已不觉“乱心”，但仍嗳气1～2声，声音小了，自以为“病基本好了”。

原方再服10剂。

三诊：3月20日。

诉诸症均已消失。

嘱其继服原方7剂后停药。后随访，知其病未复发。

按：凡瘀血病证多于夜间睡眠时发病或增重。本例病人瘀血成因于10年前的跌仆外伤，恰好5年后发病。似此病例极多，值得进一步探讨。瘀血最终阻滞于脐上，使胃气下降受阻，夜眠时血流更加缓慢，以致胃气不能下降，反而上逆，冲击于胸脘，即觉“乱心”，必嗳气出方觉舒适。以化瘀灵直达脐上化其瘀血，病本一除，诸症自愈。

(3)吴某，男，80岁。河北省大名县人，住河北经贸大学教工宿舍。1991年1月5日初诊。

患者曾患十二指肠溃疡，经中药治愈，但一直遗留呃逆一症，已9年不愈。呃声断续而呈无力状，每天发作10余次，并常呕恶出痰涎黏沫，深以为苦。现每晚必从口中掏出黏痰始能入睡，否则必发呃逆。发时觉有气从剑突下冲击于上，憋闷欲死。最初可以饮一些酒来压住呃逆，但近一年已不可能。呃逆发时伴流眼泪。现在病情更加严重，即使掏出痰涎，呃逆仍然发而不止。按其脐上水分穴处疼痛明显。脉沉紧涩。舌暗红，苔白浊腻。

予化瘀灵原方加半夏、杏仁各10克。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：1月8日。

患者诉服第1剂后呃逆即止，至今未发。服药后觉有气从两胁下向脐部聚集，随即觉脐腹部气又有散开、下行之感，全腹均觉非常舒适。

再予原方5剂。

三诊：1月13日。

患者诉呃逆一直未发。

嘱其停药观察。后随访，知病未复发。

按：本例瘀阻脐上，以致胃气不降，反而夹痰饮上逆，故除以化瘀灵辛润化瘀通络外，并加半夏、杏仁通降肺胃之气以化痰饮，标本兼治而取效。

(4)尤某，女，21岁。本校中医学院2003级学生。2004年3月22日初诊。

患者近三年来常发口腔溃疡。近两天下门齿齿龈红肿并有破溃、疼痛。近两月来每饮水后即迅速排尿而频，且尿后更渴，再饮再尿，饮不解渴。脐上水分穴处压痛甚。脉沉涩。舌暗红苔薄润。

予化瘀灵3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：3月25日。

服上方后口腔溃疡已愈，但口渴欲饮、饮后即尿、尿后更渴、饮不解渴之症依然。

此乃太阳蓄水证，仿刘渡舟教授苓桂茜红汤法，以五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻各10克）加茜草、红花各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：4月1日。

患者来诉，上述饮水即尿、饮不解渴之症已除，且口腔溃疡亦一直未发。

按：1978年，刘渡舟教授为笔者所在的北京中医学院首届研究生班讲授《伤寒论》，特别着重论述了苓桂术甘汤证及其所代表的水气上冲证，并传授宝贵的临床经验。其中即谈到，凡苓桂术甘汤证患者如兼有血压高可加牛膝、茜草、红花。后来，又在其著作中拟定一首“苓桂茜红汤”，由茯苓、桂枝、茜草、红花组成，治“水心病”因血脉瘀滞，胸痛牵及后背者。笔者在临床中多次重复使用本方，发现对胃脘部拍击有振水音，并伴脐上水分穴处压痛者，不论出现何种症状，均有明显效果。本例患者具有明显的水蓄下焦的五苓散证特点，却无水蓄中焦的苓桂术甘汤证，但因仍有脐上水分穴处压痛之瘀血主症，故予五苓散加茜草、红花而取效。

（四）心得发挥

1 怎样确认瘀血证

这里所说的“瘀血证”是“证”，不是病，也不是症，是“证”的三要素之一的“病因”。判断瘀血证要从症判断，不能从病判断，不能说什么病就必然由于瘀血所致。

对瘀血证的判断可分为主症与佐症两方面。

主症：①脉涩。这是瘀血证的必备脉象。②诸症活动时减轻，休息时加重，尤以夜卧时明显。③疼痛局限而非弥漫，为深压痛或敲击痛。在腹部多现深压痛，在胸、背、腰部多现敲击痛。

佐症：①病程较久。生大气或受较重外伤后，常恰好5年后发病。②常发生于体力劳动者或经常高强度体育锻炼者突然较长时间不劳动或不锻炼后。③晨醒后周身沉重，颈项板滞转动不灵，两手指发胀难以拳握。④全身不定何处出现针刺样疼痛，走窜不定，时有时无。⑤个别患者可在下肢皮肤出现紫癜，呈点状或块状，按之稍有疼痛（但亦有不痛者）。呈块状者石家庄地区百姓称为“鬼拧青”，意为不知何时所起，可逐渐吸收消失，但以后又不定何时再发，常呈独立的一块。⑥育龄期妇女，病情常在经前加重，经至则缓解或减轻。

至于一般书本所言舌紫暗有瘀斑，癥瘕痞块、肌肤甲错、唇甲青紫、出血紫黑成块、喜忘及其他精神失常、但欲漱水不欲咽、肢体疼痛肿胀、疮疡肿毒等，均为读者所熟知，已非“见微知著”者，故已不属于本书强调的内容。

2 抓主症运用血府逐瘀汤的体会

血府逐瘀汤出自清代医家王清任所著《医林改错》一书，是治疗瘀血证候的著名方剂，由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。书中罗列本方所治症状很多，包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热（名曰灯笼病）、瞀闷、急躁、夜睡多梦、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发阵热等。其中除肝气病是指“无故爱生气”外，其余都是各个不同的症状。现代医家大量重复应用此方，治愈很多疑难疾病，证明此方确有重要的实用价值，是前人留给我们的极为宝贵的遗产。但是，遗憾的是，王氏以及其他医家均没有明确谈过应用本方的主症，因而在临床应用中就显得有些盲目，缺乏肯定的针对性。笔者长期使用并研究本方，力图找出本方的主症，发现王氏对本方所拟的方歌是一个重要线索。方歌云，“血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳”，关键是“血化下行不作劳”一句。既然要“血化下行”，那么瘀血就必然在人体上部。人体阴阳分界在于膈，膈以上为胸胁，属阳；膈以下为脘腹，属阴。那么，血瘀的部位就应当在胸胁。胸胁部位被胸骨、肋骨所包护，察其内部是否有瘀，不可能用按压的方法，只能用敲击的方法。笔者对临床应用本方有效病人的胸胁部进行敲打，病人都诉当敲击右胠胁部位时，感到剑突下疼痛明显，而敲击其他部位则无异常感觉。于是，笔者遇到疑有瘀血证候的病人时，就有意识地敲击其右胠胁，如病人诉剑突下疼痛，即予血府逐瘀汤治疗。令人高兴的是，这些病人不论患有何种疾病，用此方都能有效，有的能够达到治愈的效果。仔细研究本方之所以有此主症，从方剂组成亦可找到答案。本方实际由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。四逆散疏肝理气，主治两胁肋疼痛胀满，而加入桔梗，就专门引药治肺了，而肺气从右而降，可见已从泛治两胁肋病改变为专治右胁肋病了。但由于四逆散主要治气滞，单纯气滞是不可能有敲击痛的。这时，恰好配伍了桃红四物汤，二方相合，就不仅治疗气滞，而且也治疗血瘀了，这时有敲击痛就可以理解了。那么，为什么敲击右胠胁偏偏会导致剑突下疼痛呢？这是由于血与冲脉的关系。《内经》称冲脉为十二经之海，又曰“血海”。《素问·骨空论》曰，“冲脉者，起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散”；《素问·举痛论》曰，“冲脉起于关元，随腹直上”，可见，冲脉恰好直达于膈间剑突下部位，至胸中而散。而冲为血海，与血的运行关系密切，肺气郁滞与肝血瘀阻，必然导致冲脉之血的灌渗出现瘀滞，所以，当敲击右胠胁时，会牵引剑突下疼痛。对此，王清任特别使用了一味入冲脉降逆的药物，引血从冲脉下行，这就是牛膝。叶天士即常用牛膝平冲降逆。近代医家张锡纯更常用牛膝引血下行以治疗中风。可见，从病因、病机及方药组成均可解释血府逐瘀汤证具有敲击右胠胁牵引剑突下疼痛这一主症的道理。

为什么在此处要专门讨论血府逐瘀汤的应用？其实，这与第一法后讨论四逆散的应用一样，都是为了完善王氏治肝的理论。况且血府逐瘀汤证恰为四逆散证的发展，正如王氏疏肝通络法恰为疏肝理气法的发展一样。现代著名医家岳美中先生在《岳美中医话集》中说：“善于使用古书成方，是名中医临证治病的特色。对于中医一个病的一种类型，我提出要求，起码应备3个以上的成方…… 除非不得已，决不独出心裁。”岳老这段话，除“名中医”最好改为“明中医”外，确属阅历有得之言，含有深刻的道理，是我们必须遵循的。

病案举例：

(1)矫某，女，62岁。住石家庄市金马小区。2006年9月30日初诊。

患者于1987年秋天在家里刷油漆（聚氨酯漆），当天即觉呼吸困难，“上不来气”，就医连服7～8天药呼吸才转正常。但此后至今已近20年，每年入春、秋季即周身不舒，似感冒而非感冒，全身拘紧，关节疼痛，肌肉酸困，嗓子发紧，胸骨后发憋闷，喜站立起来背向后仰才舒，前胸后背均觉发热，欲食冰糕以缓解之。偶吐1～2口清稀痰涎。前天及昨天曾打喷嚏。诉此病如不予治疗，历时3个月可自愈，现已发半个月了。诊其脉涩。敲击右胠胁引剑突下痛。舌暗红，苔薄腻。

予血府逐瘀汤（生地黄、桃仁、红花、赤芍、枳壳、当归、柴胡、桔梗、怀牛膝各10克，川芎、炙甘草各6克，下同）7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月7日。

患者诉病已大减，全身已无痛处了，舒服了。走路有劲了。现仅觉胸前热，吃热饭喝热水胸骨后觉烫热感。

上方加生地黄、赤芍各10克，牡丹皮15克。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：10月14日。

患者诸症均除。

嘱停药。后经随访知“交节病”未再复发。

按：本病乃油漆过敏所致，首先导致肝肺气机不畅，故呼吸困难。虽此症经治已愈，但已隐伏宿根，由气滞而导致血瘀。此后每年入春、入秋，乃正值肝、肺主令之时，此时肝肺气机瘀阻，全身气血运行不畅，遂引发诸症。王清任在《医林改错》谈到通窍活血汤可治“交节病作”时说：“无论何病，交节病作，乃瘀血。何以知其是瘀血？每见因血结吐血者，交节亦发，故知之。服三剂不发。”王氏本拟通窍活血汤治“交节病作”，但从此案知血府逐瘀汤亦可治疗此病。王氏只是从交节血结吐血悟出病由瘀血所致，却未交代瘀血病证为何交节发作。由本案可知，乃因肝、肺气血运行道路受阻。可见，《内经》所谓“左右者，阴阳之道路也”“阴阳者，血气之男女也”含义之深刻，对中医临床有何等重大的指导意义。

(2)韩某，女，25岁。石家庄市东方医院护士。2005年9月14日初诊。

患者3年来一年四季均手心热且汗多，夏日尤甚，汗多时垂手可滴下。冬日必衣着少时手足才冷，否则仍觉手心发热。视其两颊有红色血丝缕缕，月经正常，余无不适。诊其脉沉细涩。舌正常。敲击右胠胁引剑突下痛。

予血府逐瘀汤，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月7日。

上方共自服20剂，今诉手心已不热，手心湿润已如常人，询问尚需服药否。敲击其右胠胁时剑突下已不觉痛。

嘱其停药观察。后随访知病未复发。

按：手心多汗症在门诊经常可见，非可用一方一法均能治愈者。本例患者有其主症，故用血府逐瘀汤有效。

(3)徐某，男，17岁。浙江人，在石家庄市打工。2005年7月25日初诊。

患者在9岁时，与他人摔跤导致左肱骨骨折，经治骨折已愈。近3年来，每晨起必欲急速大便，否则就要失禁，但大便性状正常，便前腹有疼痛，便后可除。诊其脉沉弦涩。舌稍暗红，苔薄白。敲击其右胠胁牵引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：8月1日。

患者来诉，晨起已不用着急去厕所了，现仅早晨正常大便1次即可，腹亦不痛了。

嘱其原方续服10剂。

三诊：8月11日。

患者诉一切正常，病未复发。停药。

按：此又一例外伤后恰好5年发病者。早晨恰值肝气升发之时，此时郁滞一夜的肝肺气机趁机勃发，冲击肠道，故必急速大便而不可自禁。血府逐瘀汤使瘀滞8年之久的气血得以疏散，其病随之而愈。

(4)白某，女，40岁。河北省行唐县农村医生。2005年6月6日初诊。

2005年6月河北省中医药管理局在石家庄市举办农村中医骨干培训班，患者是学员。6月6日上午笔者为学员讲授《内经》。课间患者诉失眠已3～4个月，由4个月前被别人欺骗而生大气，此后即常常欲大喊大叫始舒，并伴有失眠。到培训班学习后，近4～5天失眠更甚，彻夜不眠，特别烦躁，诉有“死了才痛快”的感觉。诊其脉弦数而涩。舌尖红苔薄白。敲击右胠胁引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤6剂，每日1剂，水煎服。

二诊：6月15日。

患者服药后，失眠、心烦诸症均除，故未再服药，但昨天晚上9点又有躁狂欲喊之感，躺卧后10分钟即自然消失而安然入睡。以前生气后必大量饮水，但饮后即尿。本次因未生气，亦未觉口渴，小便正常。上次服血府逐瘀汤1剂后，即由失眠而转入嗜睡，近2～3天已经不再嗜睡了。以前不眠，为强迫睡眠，必饮白酒半斤才能入睡，现在也不必饮酒了。

服药已效，嘱其再服原方7剂巩固之。后此病未再复发。

(5)吴某，女，21岁。本校中医系学生。2003年11月3日初诊。

患者面部生有大量痤疮，以前额及两颧部为多，已5～6年，并每经前1周增多。12岁月经来潮，现月经正常，但经前2～3天觉全身发冷、怕冷。平时膝以下亦觉冷。左腹股沟处常按与不按均觉疼痛。平时全身很少出汗。如运动后出汗，全身反觉舒服。每天中午午睡醒后反觉周身疲累而头晕。追问其病史，诉1999年在高中拔河比赛时扭伤腰部，后经常腰痛，板滞不舒，西医诊为“腰椎间盘脱出”。查其腰痛部位在腰阳关及大肠俞一带，前后俯仰时僵硬疼痛，而左右转摇则正常。夏日运动时，腰以下汗出如注，但腰以上却很少出汗。诊其脉沉弦涩。舌尖红苔薄白。敲击右胠胁引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：11月10日。

患者服药后，原痤疮明显消失，未再新出。全身均已觉温暖，下肢已有热感，左腹股沟疼痛亦除。诉原来手足心多年不出汗，药后手足心也出汗了。但觉因全身热而发烦，希望不要再热。

上方加牡丹皮、山栀、淡豆豉各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：11月17日。

患者服后痤疮消失，未再新出。周身烦热感亦除。

诸症痊愈，嘱其停药。

(6)李某，女，52岁。石家庄市棉纺六厂工人。2005年10月11日初诊。

患者常发早晨咽喉疼痛，咽略干，已2～3年，近1年来又发咳嗽，咽中常觉黏滞不爽，故常欲咯吐，但又难以咳出。8月上旬，由于咳嗽不舒，请某医予针刺治疗，在针天突、肺俞穴后，却引起全身肌肉不定处发颤，两手持物发抖。两个月以来，体重减轻，全身乏力。但细询之，却云走路、上楼乏力感并不增加，亦无心悸气短。纳食正常，大便偏干，夜寐常早醒。晨起口苦，以舌根为甚。诊其脉沉弦细涩。舌淡红润，苔白腻。敲击其右胠胁引剑突下痛甚。

予血府逐瘀汤3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月14日。

患者诉服第2剂药后身即不颤，手亦不抖了。现睡眠正常，口苦、咽滞、咳嗽、乏力诸症均除。

再予原方7剂巩固之。后随访知其病未复发。

三　柔肝

（一）原文

一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。

（二）讲解

此治肝第三法。继第一、二法而言，如有病人两胁气胀或疼痛，并较一般病情为甚，虽然已用疏肝理气法或疏肝通络法，却不仅无效，反而病情加重，这是什么缘故？从所选药物当归、枸杞子、柏子仁、牛膝推断，此乃由肝血不足并兼肾阴亏损所致。此虽貌似实证，其实纯属虚证。盖血以载气，水以涵木，如肝血与肾水不足，则肝气无以收载、涵养，必然升散于外、于上，冲激于肝的经脉，而呈现出类似肝气横逆的胀满或痛的症状。此时如不加详审，反而误认为肝气病，予疏肝理气法或疏肝通络法，则散之更散，虚之更虚，病情必然加重。问题在于，同是“肝气胀甚”，怎样区别虚实，怎样区别是肝气横逆的实证，还是肝血虚、肾阴不足，因而肝气失于柔养的虚证呢？根据笔者体会，此证除胸胁可能胀满或疼痛外，肢体其他部位亦可出现酸麻胀痛之象，但无论疼痛程度如何，均喜揉喜按。另外，肝血、肾阴亏损于下而肝气升越于上、于外，由于肝气具有阳热的特点，气愈升愈现热象，则病情往往出现上热下寒之势。其下寒既因阴血亏损，人体下部失于濡养，或更阴损及阳致下部阳气亦虚；亦因气升于上，不降于下所致，盖气为阳，不降于下，则下部阳气不足而呈寒象。另外，从脉象而言，其脉虽弦，却沉细无力或浮而无力，尤以左关尺细弱为甚。所以，病人常诉“既怕冷，又怕热”，头面部位常“上火”，而两足却觉凉而怕冷。王氏列出此证，是与真正的肝气病进行鉴别，其实并非肝气病。因而病人并无急躁易怒的情绪，反而有精神不振、懒于言语之象。王氏治疗此证，纯选补益之品，用当归养肝血，柏子仁养肝血安神，枸杞子养肝肾之阴，尤其选用牛膝，滋补肝肾并引肝气下行，以解除上热下寒之势。纯用滋养肝肾阴血之品以柔润收敛，恰合肝脏“喜柔恶刚”之秉性，故曰“柔肝”。由于本病有上热下寒之势，兼上热者，可加天冬、生地黄，不仅引热下行，且有滋肾水之功；兼下寒者，可加苁蓉、肉桂，不仅助肾水上升，并有补肾阳之力。但不用栀、柏之类苦寒以清热，亦不用吴萸之类辛燥以温阳，乃避免更伤阴血也。王氏用药，补虚泻实之界限，如此严格分明，足见其学术功底之深厚。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)张四九　中风以后，肢麻言謇，足不能行，是肝肾精血残惫，虚风动络，下寒，二便艰阻。凡肾虚忌燥，以辛润温药。

苁蓉　枸杞　当归　柏子仁　牛膝　巴戟　川斛　小茴

按：叶氏此方包括了王氏柔肝方的所有药物。此外，石斛具“天冬、生地”之意，苁蓉、巴戟、小茴具“苁蓉、肉桂”之意。因此，从该方所主疾病及其症状，可以探索出王氏柔肝方所治证候及其病因病机。病因是什么？就是“肝肾精血残惫”，也就是肝血不足而肾的阴精亏损。病机是什么？是因虚络脉失养而不固，故云“虚风动络”。诸如“肢麻”“言謇”“足不能行”，皆属络脉空虚、筋骨肌肉失养而出现麻痹、震颤、动摇不定的虚风状态。精血亏虚于下，虚阳必夹肝气升散于上，人体下部则必呈寒象。此时阴血不足，肝气疏泄无力，不能帮助肾司开合，故二便艰阻。本病乃阴损及阳，虽下寒亦不可妄用燥热之品，应选温药中具辛润特点者，故云“以辛润温药”。盖辛则温通，润则柔养。肝肾精血得以温养而充达于上，则肝木之气得以柔润而和降于下，如此阴升阳降，疏泄功能恢复正常，上述诸症即可自然消失。

(2)费　经水紫黑，来时嘈杂，脉络收引而痛。经过带下不断，形瘦日减。脉来右大左弱。上部火升，下焦冷彻骨中。阴阳乖违，焉得孕育？阅医都以补血涩剂，宜乎鲜效。议通阳摄阴法。

鲍鱼　生地　淡苁蓉　天冬　当归　柏子仁　炒山楂　牛膝　茯苓

红枣蕲艾汤法丸

按：此乃妇女经、带之病。经水紫黑，经行腹痛，是为经病；月经净后却带下不断，是为带病。脉来右大左弱，右为阳、为上，心肺为之主；左为阴、为下，肝肾为之主，此乃下本虚而上标实、下本寒而上标热之脉明矣。在下之肝肾精血亏损，经血化生无源，故经行不畅而色紫黑，乃因虚而瘀也。阴血亏损于下，则虚风扰动于上，再加经行阴血更伤，虚风更加上扰胃阳，胃气不降故心中嘈杂，纯属虚热之象。阴血大亏，脉络失于柔养，故经行少腹拘急收引而痛。经净而肝肾亏损更甚，八脉不固，胃气衰惫，故带下不断而形瘦日减。“上部火升”，可见面红、阵热、心烦、嘈杂等症，乃虚阳升于上而不降于下；再加阴损及阳，则下元阳衰更甚，故下焦腰膝至足掌皆有冷彻骨中之感。如此阴精亏于下而不升，虚阳浮于上而不降，“阴阳乖违”，如何能够孕育？盖女子受孕乃至正常产育，必须脾胃与心、肺、肝、肾四脏的协调。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”此言胃气上逆迫肺，肺气不降则心气亦不能下达于胞中，故月事不来。可见必在上的心肺阳气达于下，月经才能正常。《素问·上古天真论》曰，“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，与生殖功能有关的天癸来源于先天并由肝肾精血而滋生，冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆隶于肝肾而升达向上，月事以时下并阴阳和而有子，亦有赖于肝、肾阴血之升于上。如此阴阳升降方称和谐而不“乖违”。此病既已“阴阳乖违”，当如何治疗？前医以“补血涩剂”，补血并不为错，错在“涩剂”，因涩剂不仅留瘀，更碍阴阳交通升降，且单纯补益肝血而不补益肾的阴精，亦非治本之策。故叶氏更加强调“通阳”而不可以涩滞，“摄阴”而不纯粹补血，此即所谓“通阳摄阴”之义。

方中首味药物为鲍鱼。前述肝脏病理的第14条引《素问·腹中论》“血枯，饮以鲍鱼汁”一句时对此已有所交代，指出鲍鱼有“滋补肝肾并行血化瘀”之功。以其既通且补，故叶氏用作主药。方中当归、柏子仁、牛膝乃王氏柔肝方中主药，亦辛润之品，专补肝血。王氏云“兼热，加天冬、生地”，本案患者经水紫黑，来时嘈杂，并右脉偏大，上部火升，均属虚热之象，故亦用天冬、生地黄。然阴损及阳，冲任空虚，下焦冷彻骨中，王氏云兼寒可加苁蓉，则叶氏亦一以淡苁蓉补任固冲以温肝肾之阳，一以牛膝平冲降逆以引虚阳下行，均有恢复下焦阳气之功。更佐以炒山楂化瘀生新以调经，茯苓通阳利湿止带并引上焦虚热从小便而出，且均可防止诸补益之品壅滞气机。使以红枣、蕲艾汤法丸，维护中下焦脾肾阳气。诸药相合，处方缜密。既补且通，温凉并用，升降并举，布局十分巧妙，必能共奏“通阳摄阴”之功。本案病证及所拟方药，均与王氏柔肝法相合，读者当深思之。

2 王旭高医案

崩后不时寒热，腹中有块，口发牙疳。营虚有火，气虚有滞，调之补之。

党参　陈皮　当归　白芍　丹皮　茯苓　麦冬　元参　黑栀　女贞子　建莲肉

再诊：血虚木横，两胁气撑胀痛，腹中有块，心荡而寒热。病根日久，损及奇经。《经》云：冲脉为病，逆气里急；任脉为病，男疝女瘕；阳维为病苦寒热；阴维为病苦心痛。合而参之，谓非奇经之病乎？调之不易。

党参　黄芪　当归　白芍　沙苑　茯神　杞子　香附　陈皮　白薇　紫石英

三诊：和营卫而调摄奇经，病势皆减，惟腹中之块未平，仍从前法加减。

前方去杞子，加砂仁、冬术。

（选自《柳选四家医案》）

按：从全部王旭高医案来看，每案方药单用治肝之一种方法者极少，多数是2～3种方法合用，或先用此法，后用彼法，本案即属此类。其中方剂化裁之机、因证转移之理，恰在此时可揣摩探讨，便于挖掘出奥秘。

首诊言患者在血崩之后继发时冷时热之感，口中并发牙疳之疾，除此之外，仔细审查，却“腹中有块”，证明此乃妇人癥积之病。崩后当然营血亏虚，而寒热牙疳，则为火郁之象，故云“营虚有火”。崩后不仅血虚，气亦虚矣，但腹中癥积未除，故云“气虚有滞”。气血两虚，夹火夹滞，故应虚实兼顾、标本兼治，“调之补之”。

拟方以党参、当归、麦冬、玄参、女贞子、建莲肉、茯苓补气健脾、养营益阴以扶正，重在于补；以景岳化肝煎方中之陈皮、白芍、牡丹皮、山栀（另有茯苓亦相当泽泻）清泻肝经内郁之火以祛邪，重在于调。王氏立本方，乃着眼于血崩之后的一般调理。

再诊牙疳已除，故未再言，可见景岳化肝煎法已效。但病本，即宿癥未除，此时即使采用清泄之法，亦属扬汤止沸，反而激发肝气更盛。所谓“血虚木横，两胁气撑胀痛”，乃血虚失柔而肝气冲逆，切不可苦寒清泄，以肝喜柔而恶刚也。但此时“腹中有块”，难道不应活血化瘀吗？“不时寒热”，难道不应清泄肝热吗？当此关键时刻，医生尤当平心静气，“沉思渺虑”，分外小心。此正应王氏所云“如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝”之语。不仅如此，王氏对癥积一病有更深刻的超人见解，即其病位不在十二正经，不在五脏六腑，而在奇经八脉，故云“病根日久，损及奇经”。其腹中有块，乃“任脉为病，男疝女瘕”；其两胁撑胀痛，乃“冲脉为病，逆气里急”；其心荡而寒热，乃“阴维为病苦心痛”及“阳维为病苦寒热”。如是“合而参之，谓非奇经之病乎”？如此癥坚痼疾，并且导致崩漏，可见病深日久，根本已然动摇，标实却愈顽坚，补虚泻实，左右掣肘，真是“调之不易”。王氏认为，此时应五脏六腑与奇经八脉并调。调五脏六腑重在补益脾胃以和营卫，故以参、芪、归、芍、香附、陈皮诸品；调奇经八脉重在通补奇经以消癥坚，故以当归、沙苑、茯神、杞子、白薇、紫石英诸品，如此则先后天并治，以求稳中取胜。

三诊知上述方法对寒热、心荡、两胁气撑胀痛已经有效，“病势皆减”，但“腹中之块”却病根深痼难拔。其实似此癥坚之疾，中医至今亦无良策，临床多有个案报道，却又难以大量重复。近来所谓“带瘤生存”之说，说到底亦不过是无奈之举而已，但总比妄加攻伐以致人瘤俱亡为佳。今人尚且如此，何况古人乎！本案调理至此情景，已属不易。且令后学深思处颇多，如能循此进一步深入研究，极有可能对癌症顽疾取得突破，则叶、王诸师亦可含笑于九泉矣。

上方既效，可见仍当以固护后天以求延长生命为主，故去杞子，加砂仁、白术进一步促进食欲，强健脾胃。然就笔者所见，不去杞子亦可。

笔者选录本案，其意在于二诊当归、杞子之运用，此乃“柔肝”之法的重要药物，不过王氏多诸法并用，人多不识耳。

3 程门雪医案

戴某，女，成年。

初诊：1955年2月4日。

腰、背、挟脊俱酸痛，头眩不清，纳不香。以调补肝肾为主。

酒炒白芍一钱半，穞豆衣四钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各二钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炒补骨脂一钱半，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，酒炒杜狗脊二钱，酒炒巴戟肉二钱，炒川断二钱，炒香谷芽四钱，左归丸四钱（包煎）。

二诊：

腰、脊酸痛均见轻减，头眩未尽，少腹弦痛，胃纳稍增。

再以归脾出入为治。

炒潞党参一钱半，酒洗当归身二钱，炒冬术一钱半，清炙甘草八分，云茯苓三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，酒炒巴戟肉一钱半，炒川断二钱，穞豆衣四钱，焦白芍二钱，茴木香各一钱，红枣四枚。

三诊：

腰、脊酸痛大减，头眩尚未清。

再以原方出入，续进为治。

大生地三钱，炒川断三钱，炒杜仲三钱，酒炒山萸肉二钱，细石斛三钱，酒炒巴戟肉二钱，枸杞子二钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，酒洗当归身二钱，酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，桑寄生三钱，左归丸四钱（包煎）。

原按：本例腰痛头眩，属于虚证，所用调补之法有三：补心脾用归脾汤；补肝肾用杞菊地黄汤；补奇脉，用左归丸和地黄饮子，法简而效宏。

按：此患者共有4个症状，即腰背夹脊酸痛、头眩、纳不香、少腹弦痛。一诊以调补肝肾法，腰脊酸痛及纳不香有减，仍头眩、少腹弦痛。二诊认为乃气血不足使然，故主以归脾汤法，补益心脾兼益肝肾。尽管如此，仍然头眩不止，此时才认识清楚肝血肾精不足乃其病本。《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”，故三诊主要从肝虚着手，兼顾肾精。其中，以归身为代表，携生地黄、白芍、山萸肉滋养肝血；以枸杞子为代表，携川断、杜仲、巴戟、潼蒺藜、桑寄生、穞豆衣补肝肾、壮腰脊。并专门选用杭菊、白蒺藜治其眩晕，左归丸包煎滋补肝肾。此方可看作王旭高柔肝方所用当归、枸杞子、牛膝、柏子仁之扩展。正因为重点运用了柔肝之法，其头眩之疾以及少腹弦痛才得以痊愈。

4 笔者医案

容某，女，53岁。河北省政府某处职员。2001年5月27日初诊。

患者因全身怕冷，且不定处时发刺痛已20多年而就诊。诉25岁结婚，次年剖宫产一子。此病由产后不欲食、纳极少而继发。未做过人流。身上各个部位都特别怕风，足底尤其怕冷，有彻骨感，现在家中亦必须穿棉底鞋，如穿塑胶底鞋即觉凉甚。头顶不定处痛且有空虚感，胁肋部胀满不舒，但均喜揉按。颈项部晨起僵硬板滞不舒。两膝关节尤觉刺痛，屈伸不利。并诉冬日家中暖气太热时头痛，但不戴帽子亦痛，所以“既怕冷，又怕热”。并有耳鸣，咽部常有上火干痛之感，并常发口腔溃疡。曾去某省级医院诊治，诊为“类风湿关节炎”，但用药不效。诊其脉虽有弦象，但按之偏大而无力，重按左关尺却觉沉细。舌暗红，苔薄白。

仿王氏柔肝法。

鹿角霜、鹿角各15克，当归、枸杞子、怀牛膝、柏子仁、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、石斛各10克，小茴香、肉桂各6克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：6月3日。

患者头空痛、晨僵之症已减。诉服药1剂后左右膝关节部即起红疹且痒甚，咽部仍干痛，仍有口腔溃疡，口唇尤觉发干。仍然全身怕冷、不定处刺痛，膝关节刺痛尤甚。

上方加麦冬、生地黄各10克。7剂。

三诊：6月10日。

咽干痛、唇干、口腔溃疡、痒疹均除，头顶空痛亦除。身上不定处刺痛感、胁肋胀满感及两膝刺痛感均大减。现膝以下仍觉凉，两足跟尤觉凉痛，遇风则肩关节痛甚。

再予原方，将小茴香、肉桂各加至10克。继服14剂。

四诊：6月24日。

患者诸症已除。

予原方配成蜜丸，每丸重10克，早晚各服1丸，连服2个月。后来诉，诸症未发。

按：此典型肝虚之证，病由剖宫产后失于调养所致。始由肝血虚、肝阳不足而致全身怕冷、怕风，筋脉失于濡养温煦而致头空痛、颈板滞、胁肋胀痛。然虽痛却喜温、喜按，则属虚证已明。其身体不定处刺痛，乃由血虚有寒、血流不畅所致，非如一般瘀血证可比。病情不断发展，已涉及奇经失养，此时尤觉全身冷甚，足冷甚至彻骨；但又有热象，咽口干燥，口腔溃疡，耳鸣，室内过暖即发头痛，可见寒热各走极端，病在奇经八脉更加明显。此时虽见热象，亦不可用苦寒之品，只宜温润滋养，仿叶氏通补奇经之法，其中先用石斛，继用麦冬、生地黄，均防其伤阴并兼治上热，亦王氏“兼热，加天冬、生地”之意。药后诸症已除，证明方证相符，为巩固疗效，制成丸方久服，使久病得愈。

由本例病患可知，此类证候多有寒热并见、阴阳各走极端之象，与前引叶天士医案恰可相互对照。一诊药后两膝出现红色痒疹，应属气血运行转为通畅、营卫趋向调和之佳象，故再诊此症自然消失。此种类型疾病，叶氏多从奇经论治，从中似可体会到肝虚之证与奇经八脉疾病的内在联系。前人谓“八脉隶于肝肾”，从此类病证似可看出端倪。

（四）心得发挥

1 论叶氏络病与奇经理论

从王氏治肝第二法就涉及了叶天士“络病”理论，第三法又涉及了叶氏“奇经”理论。可见，这两种理论是学习和研究肝病治疗方法不可回避的内容。而且必然引起思考，为什么唯独肝病治法与这两种理论关系密切，能否从中发现更有价值的引入崭新领域的东西？目前在中医界研究这两种理论的人不在少数，可以称作“热”了。但是，这些研究的共同缺陷是说不清它的来源，好像真的是叶天士独自的发明创造。于是只能就叶天士而研究叶天士，重复叶天士的论述，或者充其量不过是分门别类加以归纳而已。如此这般，怎能真正理解叶天士并超过叶天士？只能跟在叶天士的后面亦步亦趋。这显然也不是叶天士所愿意看到的。笔者一贯认为，要想学好张仲景，就要研究张仲景在著作《伤寒杂病论》以前是怎样想的，特别是为什么把《伤寒论》编成现在我们看到的这个样子？同样，要想学好叶天士，也要研究叶天士“络病”以及“奇经”理论是怎样想出来的，为什么叶天士恰好在他那个时代想出来了？他想告诉我们些什么？这两个理论是什么关系，它们成熟了吗？如果不成熟，还应当怎样发展？

这里不妨先就张仲景而言。难道张仲景的六经理论真的是如同某些医家所言，与《内经》理论无关吗？否。有关，而且十分简单，就来源于《内经》三阴三阳的理论。《内经》七篇大论的第一篇《素问·天元纪大论》所说“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”就是它的来源。人体阳气由里出表，由少到多，是循着一阴、二阴、三阴、一阳、二阳、三阳的次序运动的。而外邪侵入人体由表入里，阳气逐渐被伤而由多到少是循着三阳、二阳、一阳、三阴、二阴、一阴的次序变化的，所以张仲景才把《伤寒论》写成现在这个样子。可见，所谓“阴阳之气各有多少”，其实是说“阴经与阳经的阳气各有多少”，于是才能分辨出“三阴三阳”究竟是谁。三阳阳气最旺盛，称作“太阳”，太者大也，联系其内脏其实是心，所以《素问·六节藏象论》称心为“阳中之太阳”。一阴阳气最微弱，所以称作“厥阴”，厥者尽也，阳气微弱到极点，联系其内脏其实是肝。为什么是肝？中医认为，阴尽则阳生，正因为阳气微弱到极点，才是阳气初生的开始。这种特性恰与肝脏特性相符，以肝应于春也。

到了叶天士时代，叶氏总结了从张仲景以来治疗外感热病的经验，创造出了卫气营血辨证，实际上与六经辨证没有本质的不同。区别仅仅在于，六经辨证更强调阳气的损伤，而卫气营血辨证更强调阴液的损伤。但病至于最终阶段，即至于血分，仍然同样是肝。所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，难道不是治肝吗？可见，不论六经辨证还是卫气营血辨证，其基础都是脏腑辨证。换句话说，六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证是三位一体的，是一个不可分割的统一整体。

有了上述辨证论治方法，外感热病的问题基本解决了。到了这个时候，聪明绝顶而勇于探索的叶天士并不满足，开始考虑另一个问题了，即为什么很多疾病，尤其是内伤杂病，用上述3种辨证论治方法治疗却无效呢？是不是还有我们没有发现的奥秘？这个奥秘古人披露过吗？叶氏肯定在思索，是不是这些疾病的根源不在我们的视野之内，即不在“脏腑”之内？那么，应当在哪里呢？

这就要重新学习和研究《内经》了。除此之外，别无他途。中医学术的发展历来如此，这并不奇怪。因为《内经》谈的是公理，它赋予了中医发展的内在无穷的推动力。假如有人认为可以另起炉灶，最终只能是一事无成。

那么，在人体除了“脏腑”，《内经》还说了些什么比它更重要的东西呢？看来，能想到这一点，笔者和读者一样，一切就都明朗了，那就是“奇恒之腑”。只不过叶天士比我们想得要早罢了。科学研究的规律告诉我们，谁只要比别人想得早一点点，就能拔得头筹，处于领先地位。

《素问·五脏别论》说：“黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。”从这段话可以证明，在《内经》时代以及之前，中医脏腑学说尚未定型，医学界尚有争论。到底谁是脏、谁是腑？为什么它们是脏，而它们却是腑？都没有明确的、肯定的结论。而这涉及中医最基本的理论，是亟待解决的，所以，黄帝与岐伯（当然是托名）下最后的结论。“岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也……所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”反复吟咏玩味这段话，从中可以提炼出什么最核心的内容？那就是阴阳学说这一公理在中医脏腑学说中的具体运用。前面已经反复强调，阴阳学说并不神秘，与辩证唯物主义也搭不上界，它不过就是位置的概念而已，不过是上为阳、下为阴、外为阳、内为阴而已。只是由于物质是运动的，因而才又有了时间的概念。所谓“宇宙”就是以空间、时间的形式存在的一切事物，人体脏腑当然亦不例外。首先，“藏于阴而象于地”，由“地气之所生”的是什么？是“奇恒之腑”也。它们位于人体的最内、最深处。那么，位于人体最外、最浅处的是什么，是“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”也，“此五者，天气之所生也，其气象天”。天在上、地在下，当然天为阳，地为阴，当然奇恒之腑为阴，而五腑则为阳。那么“五脏”呢？“五脏”为阴还是为阳？岐伯没有明确指出，但实际上也讲出来了。五腑“此受五脏浊气”，而“五脏者，藏精气而不泻”，证明五脏所藏的精微之气，显然在内。在内的精微之气输向于外，由此可以理解到五脏位置在内，五腑位置在外。五脏为阴，五腑为阳。但五脏浊气只能输送到五腑，却不能输送到奇恒之腑，可见，五脏与奇恒之腑比较，则五脏为阳，奇恒之腑为阴了。如此推导，结论如下：奇恒之腑为阴、五腑为阳，五脏则在奇恒之腑与五腑之间，即阴阳之间。同时，也可以体会到，奇恒之腑的精气在一般情况下是“藏而不泻”的，如果一定要向外输送，那就是输送到五脏五腑了。

以上，是就阴阳学说而谈奇恒之腑、脏、腑的阴阳属性。那么，从生理上能进一步加以论证吗？答案是肯定的。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”这段话应分作两小段理解。第一小段从“人始生”至“毛发长”，是指父母媾精以后，受精卵及其后的胎儿在胞宫内逐渐发育的过程。此时绝口不谈脏腑，只谈脑、髓、骨、脉、筋、肉、皮毛。那么，人体脏腑在什么时候形成的呢？那就要等到胎儿足月降生以后了，就要等“谷入于胃”了。这就是第二小段。有根据吗？有。《灵枢·天年》曰：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”这段话的“血气已和，荣卫已通”与上段话“谷入于胃”以后所说的“脉道以通，血气乃行”同是一个意思，都是说只有在胎儿从母体降生以后，并且还要“谷入于胃”即正常地吮乳，才能“脉道以通，血气乃行”或曰“血气已和，荣卫已通”。也只有在这时，才“五脏已成”，于是“神气舍心”“魂魄毕具”而舍于他脏，才成为真正意义上的“人”。这就证明，胎儿在母体中五脏根本就没有完全长成，有的则是奇恒之腑，即“脑、髓、骨、脉”。此处未谈“胆”与“女子胞”，或可如此理解：“筋”与“胆”的关系密切，可以相通；“肉、皮肤、毛发”均在“女子胞”中最后生长成熟，并且胎儿最终由“女子胞”中降生，则“肉、皮肤、毛发”似可与“女子胞”相通。当然，有关“胆”与“女子胞”的问题远非如此简单，容下面再谈。但行文至此，可以证明“奇恒之腑”属阴，来源于先天；“五脏”属阳，来源于后天了。同时，也可以证明，目前中医学以脏腑辨证为代表的所有辨证论治方法，治的都是后天疾病，而与先天疾病有关的病位，显然在我们的寻常视野之外。

那么，哪些疾病属于先天疾病呢？《内经》早已告知读者了，只是我们没有在意罢了，那就是“奇病”。这是多么奇怪的名字，为什么取这个名字？道理再简单不过了，就是“奇恒之腑的病”的意思。有根据吗？有。《素问·奇病论》的第一句话就说：“黄帝问曰：人有重身，九月而瘖，此为何也？”清代医家张隐庵独具慧眼，明确而果断地注释说：“此论奇恒之腑，而为奇恒之病也。《五脏别论》曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者名为奇恒之腑，是以本篇之所论，有犯大寒内至骨髓，上逆于脑之脑髓骨病；《脉解》篇（笔者按：应为《大奇论》篇，此处为张氏误写）之脉病；口苦之胆病；九月而瘖，及母腹中受惊之女子胞病，皆奇恒之腑而为病也。盖此六者，地气之所生，皆藏于阴而象于地，与气之通于天，病之变化者不同，故所谓奇病也。”这里所说的“皆奇恒之腑而为病也”难道不是“奇恒之腑的病”吗？而且再一次申明，这就是“所谓奇病也”。可见，“奇病”就是“奇恒之腑的病”。现在，我们有必要再看一看《素问·奇病论》中都记述了哪些奇病，再一次体会一下，它们到底是不是奇恒之腑的病，或者说得明白一些，它们到底是不是先天性疾病？①“人有重身，九月而瘖”，即妇女怀孕已9个月，突然说不出话来。岐伯认为是“胞之络脉绝也”，“胞”即女子胞，属奇恒之腑，这是《素问·奇病论》的第一个病，显然示人以下诸“奇病”均属奇恒之腑病。而且张景岳更明确指出：“胞中之络，冲任之络也。”由此可见冲任二脉与奇恒之腑的关系。②“息积”。其“病胁下满，气逆，二三岁不已”，虽然目前“不妨于食”，却“不可灸刺”，“药不能独治”，只能“积为导引”，即渐次予以导引之法，并配合“服药”。张隐庵认为此病即“肺之积曰息贲”。高士宗在《黄帝素问直解》中认为是“先天经脉受亏”之病，并曰：“此息积为先天奇病，而药不能治也。”此先天经脉，即冲任二脉。盖《素问·骨空论》曰，“冲脉为病，逆气里急”“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。凡此“疝”“瘕”“聚”皆属腹中癥积痞块即肿瘤之类。而“息贲”可由右胁下延及中脘，当为肝肿大之疾，其发二三岁不已，很有可能是肝硬化并发为肝癌之病。③“伏梁”。其症状为人体“髀、股、䯒皆肿”“环脐而痛”。病因是“风根”，“其气溢于大肠而著于肓”，而“肓之原在脐下”，因此“环脐而痛”。亦“不可动之”。否则必“为水溺涩之病也”。可见，这种在脐腹部出现的肿物，不仅疼痛，而且导致人体大腿、小腿皆肿胀，这是腹腔满布恶性肿瘤，以致阻碍了下肢静脉血液以及淋巴液回流的表现，为发源于胞宫的冲任二脉“疝”“瘕”类疾病。此病最终“其气”皆“溢于大肠而著于肓”。“肓”属膜原，为三焦的组成部分，三焦之原在肾间动气，发源于脐下气海。病至于此种地步，实际是癌肿在腹腔淋巴的广泛浸润与转移，不论“灸刺”，还是外科疗法，不仅无效，而且有害，故绝对“不可动之”。否则终至二便不通而亡。早在两千多年前的《内经》时代，古代医家对癌症的认识就如此精确，不能不使人赞叹祖先的聪明和伟大。④“疹筋”。此病除腹部筋脉拘急以外，并且在面部不定处出现白色与黑色，乃肺、肾的真藏色见。最重要一点就是“尺脉数甚”。这是什么疾病？这只能从大量的临床中才能体会得到。笔者诊治大量癌症病人，总是仔细查其脉象，以求从中探索其病因病位。结果得到了这样的发现：癌症晚期，一般可出现3种脉象，一种是脉弦紧大而有力；一种是脉空大虚软无力，偏迟；一种是脉沉细弦劲而数，尤以尺脉数甚。最后一种脉象，就是“疹筋”的脉象，明显证明病位在人体的最深处，实际是真肾脉，即肾的真藏脉见，必死无疑。显然，“疹筋”亦应属于癌症之列。⑤“头痛”且“数岁不已”者。岐伯认为“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆”。什么样的头痛可以数岁不已，并且齿亦痛？什么样的头痛才是“脑逆”“厥逆”，即气逆于上，或可出现严重的呕吐？笔者推断，当属脑瘤之类。这里强调病位在“骨”“髓”“脑”，显然属奇恒之腑疾病无疑。⑥“口甘”。此名曰“脾瘅”病。由其人“必数食甘美而多肥”所致。“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。其口甘乃脾土之味，正是内热熏蒸，使脾的津液不能正常输布，反而上溢于口所致。那么，这种病与先天有关吗？当然有关。只要认真临床，大量诊治病人，就可知这里所说的“消渴”病，即西医学的“糖尿病”，它与遗传有多么密切的关系。⑦“口苦”。此名曰“胆瘅”病。由其人“数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦”。口苦一般认为病位在肝。虽然“肝者中之将也”，但“取决于胆”，而“咽为之使”，所以肝胆同病而出现口苦。胆为奇恒之腑之一，所以本病属于奇恒之腑病无疑。说到这里，就要特别谈一谈“胆”。《素问·五脏别论》把胆列入奇恒之腑，而对“传化之府”却只言“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”，明显地把胆排除在外，此与我们常说的五脏六腑完全不同。《素问·六节藏象论》在论述“藏象何如”时，先谈心、肺、肾、肝；后谈脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，也没有胆，只是最后才说“凡十一脏取决于胆也”。这里的意义太玄妙深奥了。一般认为，在十一脏中心为君主之官，“十一脏取决于心”才对，为什么却说“十一脏取决于胆”？很多人重复李东垣的话，认为是由于胆木春升之气带动了各个脏腑发挥功能，这与《内经》原意大相径庭。其实，“胆”一脏而兼两职，既是奇恒之腑，又是六腑之一。奇恒之腑在最深、最内处，六腑在最浅、最外处，胆的位置既在内，又在外，遍布于表里内外，并且沟通于表里内外，来源于先天，却布达于后天，试问，人体什么内脏能有如此之本领？胆布达于后天，却来源于先天，使后天完全在它所代表的先天领导之下、影响之下，难道不是“十一脏取决于胆”吗？另外，笔者从临床中体会到，凡胆病多数遗传，尤其是母系遗传。经常见到，母女之间、姐妹之间都同时患胆病，其急躁易怒的性格完全一致，常常用小柴胡汤加减治疗，可以一方而多人同时取效。由此可以推断，以小柴胡汤治疗遗传性疾病大有可为。⑧“癃”。此名曰“厥”病。它是“五有余二不足”的死证。“五有余”，表现为“身热如炭”“颈膺如格（即咽喉、颈部连及胸部格拒不通，如有物阻塞之感）”“人迎躁盛（即结喉两旁人迎脉躁动急数）”“喘息”“气逆”；“二不足”表现为“癃（即小便排出不畅利）”以至“一日数十溲”，而且“太阴脉微细如发（即寸口脉微细如发丝）”。岐伯认为此病“病在太阴，其盛在胃，颇在肺”，即病在太阴脾肺与阳明胃。笔者认为，本病乃典型的肺癌及其继发的“上腔静脉综合征”。从目前中医理论而言，病应涉及肺胃。肺胃热盛，其气不降反而上逆，故出现“五有余”；肺胃之气不降必然导致脾气不升，脾被约束不能为胃行其津液，津液一方面因邪热消灼而损伤，一方面又因脾气不升而偏渗膀胱，故既小便短少不畅又小便频数。那么，本病为什么亦属于奇恒之腑病呢？古人可能并不知此病乃肺内癌肿所致，但毕竟是“冲脉为病，逆气里急”，而内有“疝”“瘕”则是客观存在的，属于任脉病无疑。冲任二脉均发源于女子胞，故此病确属奇恒之腑病。病本在奇恒之腑，病根如此深邃，只治肺胃和脾，恰似隔靴搔痒，肯定无济于事，至今仍无良策，更何况古人，故“死不治”。这是古代医家治疗大量此类疾病以后得出的肯定结论。⑨“巅疾”。此名曰“胎病”。此“巅”应为“癫”，即癫痫病。黄帝问曰，“人生而有巅疾者”，即幼儿自出生后就患有癫痫病，“安所得之”？岐伯认为：“此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”“在母腹中”当然是在女子胞中，病根在此，当然是奇恒之腑病，属先天疾病。早在母腹中患儿即留下如此病根，对此，张景岳注曰：“惊则气乱而逆，故气上不下。气乱则精亦从之，故精气并及于胎，令子为巅痫疾也。”⑩“肾风”病。此病“痝然如有水状”，即面色不荣而浮肿，好像有水气一样，并且“切其脉大紧”。虽然“身无痛者，形不瘦”，却“不能食、食少”。岐伯认为“病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死”。按此“肾风”病在《素问·评热病论》亦有论述，并且还有“少气时热，时热从胸背上至头，汗出，手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳甚”等症状。这些症状确实类似西医学所说的各种严重肾病的晚期症状，因此最后“心气痿”而死，实即心力衰竭而亡。但这种病为什么也属于奇恒之腑病，说它属于奇恒之腑病是否过于牵强？其实，在本篇已有解释：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”胞脉，即络于女子胞中的经脉，病至于此而胞脉闭，显然属奇恒之腑病无疑。

《素问·奇病论》以孕妇九月而瘖由“胞之络脉绝也”开始，《素问·评热病论》与《素问·奇病论》最后都以“肾风”病的论述结束，而前者并更以“月事不来”由“胞脉闭”而结尾，有极为重要的含义。它告知读者，不论热病与内伤杂病，其最终阶段并没有至肾而止，而是更深一步进入奇恒之腑。具体地说，首先影响到奇恒之腑的经脉，而奇恒之腑的经脉其实就是奇经八脉及其络脉。

行文至此，我们可以清晰地看到人体存在一个远比五脏六腑更为宏大的系统，即“脏腑（五脏六腑）—奇经八脉（络脉）—奇恒之腑”系统。其中对脏腑与奇恒之腑起联络、沟通、影响以及精气出入输布作用的就是奇经八脉及其络脉。所以有必要对其进一步深入阐述。

《难经·二十七难》曰：“脉有奇经八脉者，不拘于十二经，何也？然，有阳维，有阴维，有阳[插图]，有阴[插图]，有冲，有督，有任，有带之脉。凡此八脉者，皆不拘于经，故曰奇经八脉也。经有十二，络有十五，凡二十七气，相随上下，何独不拘于经也？然，圣人图设沟渠，通利水道，以备不然。天雨降下，沟渠溢满，当此之时，滂沛妄行，圣人不能复图也。此络脉满溢，诸经不能复拘也。”这段经文中所言奇经八脉的名称，以及十二经、十五络的含义乃读者所熟知，兹不赘。这里主要研究“圣人图设沟渠”至“诸经不能复拘也”一段话的重要含义。与此相似，《难经·二十八难》在分述奇经八脉循行和起止点后，又说：“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”对这两段话的含义，《十四经发挥》是这样理解的：“诸经满溢，则入奇经焉。”又说：“譬犹圣人图设沟渠，以备水潦，斯无滥溢之患，人有奇经，亦若是也。”李时珍在《奇经八脉考》中也是这种观点：“奇经八脉，不拘制于十二经，无表里配合，故谓之奇。盖正经犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽，正经之脉隆盛则溢于奇经，故秦越人比之天雨降下，沟渠溢满，滂沛妄行，流于湖泽。此发《灵》《素》未发之秘旨也。”二者的观点相同，都认为是由正经流入奇经。果真如此吗？现在我们看叶天士的理解，在《叶氏医案存真》中叶天士说：“八脉隧道纡远……《难经》谓十二经属通渠，旋转循环无端，惟奇经如沟渠，满溢流入深河，不与十二经并行者也。”仔细诵读叶氏与前二者的论述，可以发现其观点恰好相反。叶氏认为是奇经流入正经。所谓“奇经如沟渠，满溢流入深河”，此“深河”即《难经》所谓之“深湖”，也就是正经十二经脉及其所属的各个脏腑、组织、器官。对《难经》原文的理解，为什么会得出如此相反的结论？到底谁的结论正确？笔者认为《难经》原文文意比较模糊，是导致理解相反的主要原因；其次，就是医家阅历与水平的问题了。显然，叶氏不愧是临床大家，有深厚的理论功底。他从基础理论与临床的结合上，看出《难经》原意就是奇经流入正经。道理很简单，奇经源于奇恒之腑，奇恒之腑属阴；正经源于五脏六腑，脏腑属阳。作为人体正气的流注，显然首先是从阴出阳，《灵枢·逆顺肥瘦》所说“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉”就是最好的证明。这与前述六经阳气是从阴出阳的规律是一致的。而病邪的入侵，则是从阳入阴，与此相反。为什么笔者用如此大量的篇幅来分析叶氏与前二者的孰对孰错？因为正是叶氏如此独具慧眼的正确认识，才使其创造了络病与奇经理论，并由此创造出一系列通络方法和通补奇经的方法。

叶天士天才地认识到，外感热病与一般杂病，用脏腑辨证、六经辨证以及他所创立的卫气营血辨证已经解决了。现在，应当进一步解决更深层次的疾病，即奇恒之腑病了。因为脏腑为阳，居表；奇恒之腑为阴，居里。这又是阴阳学说在中医理论应用中划时代的新发展，其意义十分重大。它为中医学术的发展开辟了新的途径，指明了新的方向，必然对包括癌症在内的大量与先天因素有关的疾病治疗带来突破性的影响。

行文至此，就可顺利地谈一谈所谓“络病”与“通补奇经”的问题了。

首先，“络”在何处？是一般认为的十二经脉所联系的小络吗？否。原来是奇经八脉的络。前面已经引述，《难经·二十七难》就说过“此络脉满溢，诸经不能复拘也”，可见，这个络脉就是叶氏所说的“沟渠”，而且是“隧道纡远”，即曲折迂回，环绕深远到微细部位的细小脉道，这些脉道由奇经发出，并与正经的络脉相连，从而把先天的精气输送于全身，对全身各个脏腑、器官、组织发挥指挥和主导作用。

为什么说奇经八脉是通过络脉才把精气，即元精、元气输送到全身？这可以从冲脉的循行规律得以理解。《素问·痿论》曰，“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷”；《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴，其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉。”这些经文都说明了一个问题，即冲脉可以直达于人体各个部位的最深处，故曰“主渗灌溪谷”，靠什么渗灌呢，最后一句话“渗诸络”就是最好的解答，所谓“渗诸阳，灌诸精”，所谓“渗三阴”，全是“诸络”，即其所属细小络脉的作用。

冲脉如此，全部奇经八脉皆然。《内经》认为冲脉为“十二经之海”，其实奇经八脉亦是诸经之海。《灵枢·海论》曰：“经水者，皆注于海。”证明经水，即十二经脉的“营卫血气”皆注于海，亦证明十二经脉为表，海则为里。谁是“海”呢？“胃者，水谷之海”“冲脉者，为十二经之海”“膻中者，为气之海”“脑为髓之海”，可见，这些“海”的含义又有向外输送精、气、血、津液的功能。总之，十二经脉与奇经八脉构成了表里关系，在表的十二经脉把脏腑产生的气血津液通过奇经八脉输送到奇恒之腑，化生为“元精”“元气”；在里的奇经八脉又把奇恒之腑的“元精”“元气”通过十二经脉输送到各脏各腑，而十二经脉与奇经八脉的连接，则靠十二经脉与奇经八脉的络脉。由此可见“络脉”的重要性。说到底，络脉才是先天与后天连接的必由之路。正是由于这个原因，叶天士才常说“络病不在脏腑”。由于叶氏没有把这句话的来龙去脉解释清楚，就很容易引起误解。难道癥瘕痞块的产生与脏腑无关？不是常说气滞而血瘀吗？气滞难道不是肝气郁滞吗？怎么能说与脏腑无关呢？其实，综观上述全部内容，可知这时疾病已经从脏腑阶段进入更深一层的络病阶段了（再向里就进入奇恒之腑阶段了），就像气分疾病进入血分，即可以说此时疾病已经“不在气分”一样。

以上所讲的内容，对辨证论治而言有何意义？它说明了一个非常重要的事实：中医学发展到这一阶段，已经从治疗后天疾病进入到治疗先天疾病阶段了。也就是从脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证进入到奇恒之腑辨证、奇经八脉辨证、精辨证的阶段了。对后面这个阶段辨证论治规律的探讨，叶天士只是开了个头，距离完全搞清楚、并且使辨证论治方法达到成熟，还十分遥远。完成这一任务的重担，已经历史地落在了我们以及今后几代中医人的身上。

那么，叶天士的研究成果是什么呢？①“络病”。叶天士认为络病是血分病，所谓“初病在经，久则血伤入络”，“络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。络病已超出了脏腑病的范围，所以又说，“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地”。在叶案中，凡久病久痛痞胀、病根深伏的沉疴痼疾、癥瘕痞块等有形病证，叶天士均认为是“络病”，这与《内经》关于“奇病”的理论完全一致。治疗必以“通”为主。但对于这类疾病除了辨明病位，即在“络”以外，还必须分清具体病因，即是虚，还是实。祛其实，是通；补其虚，也是通。对于络病实证，叶氏在《种福堂公选良方》中说，“盖脉络为病，非辛香何以开郁，议宣通气血方法”，以旋覆花汤为主方。常用药如旋覆花、新绛、青葱管、归须、桃仁、红花、牡丹皮、郁金、赤芍、泽兰、茜草、延胡索、柏子仁、香附、茴香、韭白汁、降香、琥珀等，辛润通络，而不取香燥伤阴之品。另外，对于癥坚痼积，叶氏常用虫蚁搜剔之品，指出“经年累月，邪正混处其间，草木不能驱逐，凭理而论，当以虫蚁向阳分疏通逐邪”“追拔沉混血中之邪……以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”。常以鳖甲煎丸为主方，药如水蛭、虻虫、䗪虫、鼠妇、蛴螬、全蝎、蜈蚣、地龙、山甲（现用替代品，下同）、僵蚕、蜂房、五灵脂、两头尖、牡蛎、麝香等。虽然络病以血瘀者为多，但亦每兼夹寒、热、湿、痰、饮以及气滞、肝阳等，又当兼以顾之。②奇经病。奇经病是络病的进一步发展，两者常联为一体。《临证指南医案》中说，“由脏腑络伤，已及奇经”，因此，必“通络兼入奇经”；“夫曰结曰聚皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”，故又有“奇络”之称。由于奇经病亦分虚实，而实证的治疗多与络病治法相通，故云“奇脉之结实者，古人必用苦辛与芳香，以通脉络”；而对虚证的治疗，则云“其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。后者即属于叶氏常说的“通补奇经”。其辛甘温补者，多用血肉有情之品，并选用适当的平补肝肾之品，如鹿茸、鹿角霜、鹿角、龟甲、阿胶、牛猪羊骨髓、紫河车、羊内肾、人乳以及杜仲、川断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、沙苑子等。兼寒，可更加肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、肉桂、小茴香；兼热，可加白薇、天冬、生地黄、女贞子、旱莲草等，其他如茯苓、石斛、柏子仁亦属常用之品。如八脉不固，见崩漏、便血、痢疾、淋浊、遗精、带下、疝气，确属虚证，亦可兼用升固之法，药如龙骨、牡蛎、赤石脂、禹余粮、覆盆子、金樱子、湖莲、山药、芡实、乌贼骨、桑螵蛸、紫石英、山萸肉、五味子、棕榈炭等。如八脉空虚而冲气上逆，而见痫病、奔豚、呃逆、呕吐、咳血、喘促等，当兼用镇固法，药如龙齿、白石英、磁石、牛膝、桂心、川楝子、代赭石、紫石英、降香等。叶氏认为，虽然八脉隶于肝肾，主治重点在于下焦，但病至晚期，后天之本必然戕伐受损亦甚，因此，治疗奇经病要常常顾及“阳明胃络”。对阳明络气虚者，常用黄芪、沙参、牡蛎、麦冬、小麦、南枣等品；对阳明营血虚者，常用枸杞子、柏子仁、枣仁、茯神、桂圆、炙草等品；对阳明阴液亏损而阳升血溢者，则以甘润养阴之品，如淡菜、扁豆、麦冬、石斛、茯神、牛膝炭等。辨证用药细致入微，皆堪后学取法。

关于叶氏治“络病”方法以及治“奇经病”方法已如上述。读者一定要问，“络病”治法源于仲景，那么奇经病治法呢？笔者认为，与张景岳学说有一定关系。景岳治病强调滋补肝肾，而肝肾居于人体下焦，八脉隶于肝肾，可见肝肾与八脉关系最为密切。因此，张景岳所拟方剂也最接近于治疗奇经病之法，诸如左归、右归之类，尤其是暖肝煎（当归、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、沉香、生姜）已与叶氏通补奇经方药相差无几了。叶氏去世以后，于道光年间印刻出版了《景岳全书发挥》一书，内容全是叶天士批评斥责张景岳之言。对于此书是否叶氏所著，是否他人托名，笔者无从查考。但从叶氏大医精诚之为人，以及治疗奇经之法与张氏用药之相近，言此书为叶氏所著确有可疑之处，这只好留待有识之士进一步考证了。

说到这里，就要谈一谈对叶氏“络病”治法以及“通补奇经”方法的评价。应当肯定，叶氏的上述理论，已将传统的固有的中医辨证论治水平大大地向前推进了一步，是一个伟大的创新。实践证明，运用叶氏方法，也确实对原来疗效不好的疑难病证取得了较好的疗效。但是，叶氏理论也存在明显的缺陷，最主要的，是缺乏有针对性地深入奇经与奇恒之腑的药物。叶氏现在所用药物，基本上与治疗脏腑疾病、六经疾病、卫气营血疾病的药物并无明显区别，这也是徐灵胎对其表示异议的原因之一。也正因为如此，对包括恶性肿瘤之类在内的疑难病证，运用叶氏方法仍然不能取得根本的、彻底的疗效。因此，寻找真正能深入到奇恒之腑、奇经八脉、精这一深层次部位的药物就是目前中医界的当务之急。只有紧紧地把目标锁定于此，才能使中医学术取得根本性的突破，才能是实质上的创新。

病案举例：

(1)孙某，男，63岁。住石家庄市西五里村。1992年10月27日初诊。

患者小便淋沥已2月余，白天每10分钟即排尿1次，且不畅、不净，夜间则遗尿。大便每日1次，先干，后转正常。腰痛，全身怕冷甚，现夜间睡觉盖棉被也要身穿皮袄。脉细软，尺尤无力。舌淡润苔薄白。

予：肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、桑螵蛸、覆盆子、金樱子、车前子、萆薢、狗脊、杜仲各10克，鹿角霜15克。4剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月31日。

患者服药后现在可以1小时小便1次了，且畅快，无不净感。除大便仍偏干外，余症如怕冷感、夜间遗尿等均除。

原方7剂。

三诊：11月7日。

患者诸症均除，病已痊愈。

再予原方10剂以巩固之。后随访知病未复发。

按：此即叶氏通补奇经法并兼升固之法。主症是全身特别怕冷，甚至有寒冷彻骨之感。据临床体会，治此予四逆辈绝对无效，必用通补奇经法始效。以前者入于脏腑治疗正经，后者才能至“骨”并能治疗奇经也。

(2)李某，女，59岁。石家庄市某鞋厂工人。2008年6月16日初诊。

患者因两腿怕凉而且疼痛就诊。诉此病已一年余。现自觉冷至骨。左腿发麻。昨天阴天，在家虽然穿秋裤，穿棉拖鞋，亦觉从脚心往里灌风。冬天除了穿棉裤以外，还要套皮裤，再穿大衣。常腰胯以下觉冷，而腰以上却觉热。如腰以下不冷时，则腰以上亦不觉热，但却出凉汗。当自觉腿凉时，用手触之亦凉。曾到医院就诊，被诊为“椎管狭窄”。如下肢觉冷时，则蹦跳后会出现膝盖以下疼痛。诉不敢看白色的墙壁，否则即心烦。1997年曾因甲状腺结节在北京某医院做过手术。近3年来血压升高，最高时可达170/130mmHg，现服西药，血压维持在130/90mmHg。当血压高时则头晕，两手颤抖。脉弦偏迟，两尺无力。舌淡红，苔薄白腻。

予叶天士通补奇经法。

鹿角霜15克，当归、杜仲、枸杞子、补骨脂、怀牛膝、白薇、小茴香、茯苓各10克，肉桂6克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：8月13日。

患者上方服后觉两下肢冷感减轻，故又自用原方继服至今。诉服药期间未再服西药降压药，血压仍可维持在130/85mmHg，未发头晕。腰以下冷感已大减，诉可减7～8成，两脚亦觉热了。但又诉平时患有“乳腺增生”，已3～4年，近1周来乳房按之疼痛。

上方加炮山甲10克。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：8月20日。

患者服后乳痛已除。

嘱其以上方配成蜜丸，每丸重10克，早晚各服1丸。连服3个月。后随访知下肢冷痛未再复发。

2 关于人体气运动基本模式的再思考

前述“人体气运动的基本模式图（后天）”表达的是脏腑运动状态，而奇恒之腑显然在其视野之外。如果要彻底地表达奇恒之腑、脏腑的全部，上述模式图是不够用的。而且，这个模式图是平面图，人体乃至宇宙则是立体的，这是最大的缺陷。如何勾画一张新图，体现宇宙星辰的立体旋转关系，进而体现整个人体的运动状态，一直是笔者不断思考的问题。虽然有所想法，但终觉不够成熟。为引起中医界对此问题的重视和研究，这里仅作为抛砖引玉，谈谈自己肤浅的思路。

李时珍在《奇经八脉考》一书中有一段十分精辟的论述：“奇经八脉者，阴维也，阳维也，阴跷也，阳跷也，冲也，任也，督也，带也。阳维起于诸阳之会，由外踝而上行于卫分；阴维起于诸阴之交，由内踝而上行于营分，所以为一身之纲维也。阳跷起于跟中，循外踝上行于身之左右；阴跷起于跟中，循内踝上行于身之左右，所以使机关之跷捷也。督脉起于会阴，循背而行于身之后，为阳脉之总督，故曰'阳脉之海’。任脉起于会阴，循腹而行于身之前，为阴脉之承任，故曰'阴脉之海’。冲脉起于会阴，夹脐上行，直冲于上，为诸脉之冲要，故曰'十二经脉之海’。带脉则横围于腰，状如束带，所以总约诸脉者也。是故阳维主一身之表，阴维主一身之里，以乾坤言也。阳跷主一身左右之阳，阴跷主一身左右之阴，以东西言也。督主身后之阳，任、冲主身前之阴，以南北言也。带脉横束诸脉，以六合言也。是故医而知乎八脉，则十二经、十五络之大旨得矣；仙而知乎八脉，则虎龙升降、玄牝幽微之窍妙得矣。”

根据李氏的理论，笔者在原“人体气运动基本模式图（后天）”中做了如下的标示（图4）：

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图4 奇经八脉在人体气运动中的循行状态

此图再与《素问·五脏别论》所说“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者……名奇恒之腑”以及《灵枢·经脉》所说“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”相联系，就又可画出下图（图5）：

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图5 人体气运动基本模式图（先后天）

由上图可以明显看出，将人体先天与后天联系在一起，由奇经八脉以为维系、贯通，恰似一个陀螺在旋转。其中的支点在于“脑髓”，它是人体的根本，所以才说“人始生，先成精，精成而脑髓生”。有了脑髓，才有了人体从胎儿到长成为人的一切生长过程。其中最重要的就是冲脉，它从脑髓直达于后天人体的中央，是人体的核心，是先天与后天的冲要。它虽然起于胞宫并隶于肝肾，但却并阳明胃经而上行，足见其极其重要。胎儿降生以后，“谷入于胃”，立刻“脉道以通，血气乃行”，其后天十二经脉即首先从手太阴肺脉开始运行。而手太阴肺脉恰恰“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，足见经脉的开始运行与后天之本胃的关系。由此开始，以脾胃为枢轴，整个人体就像陀螺一样旋转起来，其中央的支撑和转轴即在足阳明胃经与冲脉。如此运转，一直到生命的结束。而生命之所以结束，还是由于胃气的消亡、动力的消失。所以古人说“有胃气则生，无胃气则死”。胃气是人体这一陀螺得以旋转下去的能源。

上图把人体标示为一个陀螺形象，这就使原来“人体气运动的基本模式图（后天）”由平面图变成了立体图，从而更接近于实际。

此图应于人体，已如上述；如应于宇宙天体，则原来平面图类似太阳系的一部分，以日、月、地为例，其中心点就像太阳，其图内的小圆则是地球的运行轨迹，图外的大圆则是月球的运行轨迹。而立体陀螺所示的“脑髓”一点，则是银河系的中心，此时太阳系又要围绕它而旋转了。所以，如依此类推到各个星系，则此图可以代表整个宇宙。由小则代表人体、大则代表宇宙的这一张图，就可以把《内经》所谓“人与天地相参也，与日月相应也”揭示得一清二楚。

四　缓肝

（一）原文

一法曰：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。

（二）讲解

此治肝第四法。“缓肝”，即缓肝之急的意思。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”肝为将军之官，喜柔而恶刚，刚甚则其气急迫，必受损伤，甘味性柔而能缓急，故急食甘以缓之。这里所说的肝气“甚”就是肝气“急”的意思。但并非所有的肝气甚都要缓肝的。一法的疏肝理气法、二法的疏肝通络法，肝气不可谓不甚，却绝不用甘味药，这就证明本条的重点在于“中气虚”三字。并且还要明了此处的“肝气甚”与一法、二法的肝气甚有何不同。《金匮要略》曰：“上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也……肝虚则用此法，实则不在用之。”对于这段原文，诸家理解不一，争论不休。笔者从临床实际出发，探讨仲景的原意，体会到本文与王旭高此处治肝以缓肝之法十分契合。这段话说明两层意思：第一是说，虽然肝木可以克制脾土，但如脾土旺盛，亦不必急于补脾；第二是说，应用补虚方法时，要注意必须是“肝虚”，如肝实亦不可妄加补脾。对第一点，诸家认识是一致的，对第二点则有不同看法。笔者认为，如结合临床，这个问题即可迎刃而解。原来，这里所说的肝病，是专指“肝虚”之病。肝虚为什么还要克制脾土？其实，这个肝虚不是肝气虚，而是肝血虚。血虚则气反偏亢，结果出现“肝气甚”的现象。但这个“肝气甚”主要以急迫紧张为主要表现，而不是以胀满为主要表现。其急迫紧张乃由肝血虚，肝气失于濡养，肝的筋脉亦失于濡养所致。所以“肝气甚”其实是虚性的亢奋。既然是亢奋，不论虚性、实性，都会克制脾土，如果此时恰好中气亦虚，就适合用甘味药，一方面补益脾胃以防肝木之克伐，并从而化生营血以补充肝血，一方面甘药缓急，恰能缓和肝气之急迫。用甘味药治疗本证，一举两得，此从《金匮》“妇人脏躁”病的证治看得一清二楚。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成，并云“亦补脾气”。“妇人脏躁”，是说本病最多见于妇女，其表现是躁动不安，至于病位在于何脏，笔者认为在肝。从“悲伤欲哭”可知，乃肝虚即肝血虚之证。肝血虚则将军之官气馁，遇不良刺激反而萎靡不振而“悲伤欲哭”。其“数欠伸”，病位亦在肝。《难经·四难》曰，“呼出心与肺，吸入肾与肝”，“数欠伸”即多次打呵欠、伸懒腰的状态。以打呵欠言，是重在吸气还是重在呼气？读者可以自己体会一下，显然是先引长一吸，然后再从容地呼出去，是用力在吸的。用力在吸，有在肾与在肝的不同，如稍一动作即上气不接下气，尤以吸气困难，即所谓“肾不纳气”，病位在肾。如在安静状态下，病人即觉吸气费力，必引长一吸始觉畅快，即所谓“太息”，则病位在肝。本病“打呵欠”与“太息”的呼吸动作一样，其实是肝气郁滞，吸气受阻，必用力吸气才能冲破其阻力的表现。至于伸懒腰，更证明病位在肝。这由于肝血虚，腹部肌肉、筋脉失去濡养而出现拘急现象，病人为抵制这种拘急，才身向后仰，举臂挺腹伸懒腰以舒展之。这就像一般腿部抽筋的病人也要伸直大腿一样。至于“象如神灵所作”，证明张仲景根本不信民间鬼怪神狐之类说法，因此才说“象如”；同时，也说明本病呈不时发作又不时终止的特点，这也与肝为风脏，其性“善行而数变”一致。既然本病病位在肝，并以拘急为其主要特点，正符合“肝苦急，急食甘以缓之”的治疗原则，所以张仲景拟定甘麦大枣汤治疗。其中炙甘草、大枣为甘味药之主药，不仅缓解急迫，而且从中焦化生营血，直接补益肝血。小麦亦属甘味药，并为心之谷，除具有上述甘药的共同作用外，并能养心安神，从而解除其恍惚不安、神志失常的病态。王旭高以本方更加白芍，从而与其他甘味药相配，酸甘化阴，不仅养肝血，并且滋肝阴，更加增强了缓急的功能。再加橘饼，意在解除肝气的郁滞。本品乃由金橘糖腌饼而成，辛甘温，具理气、解郁、化痰、消食之功，由于用糖腌制，则甘甜柔润而不燥烈，较青皮、陈皮、香附诸品更佳。由此更见王氏选药之严格精确。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)某二一　诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多。不时神烦心悸、头眩脘闷，故有自来也。调养灌溉营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳。

淮小麦三钱　南枣肉一枚　炒白芍一钱　柏子仁一钱半　茯神三钱　炙草四分

按：叶氏此方仅较王旭高方少一味橘饼，增柏子仁、茯神。患者“不时神烦心悸、头眩脘闷”，病位应在心、肝、脾。以神烦心悸在心，头眩在肝，脘闷在脾也。但叶氏查其21岁，正值青年，乃由常年用心、过度诵读所致，故断为“耗气损营，心脾偏多”，且尤以营阴损伤为甚。其头眩即因营阴亏虚，虚阳夹肝气而升越于上也。治病当求其本，当以调养心脾、灌溉营阴为主。如此则心脾得养，营阴得生，虚阳得降，自无“扰动络血”之虞。既然阳已升动而头眩，故不用辛燥理气之品，而偏重于静药，此所以如王氏方中橘饼之类亦不用也。叶氏用甘麦大枣汤多用加味，本例加白芍、柏子仁、茯神，以增滋养肝脏阴血、安定肝魂心神之力，即属此法。

(2)某　因惊外触，见症神怯欲迷，已经肢厥冷汗怕动。仿镇怯理虚。

人参　茯神　枣仁　生龙骨　石菖蒲　炙草　南枣　陈淮小麦

早上服。

按：患者突然外受惊吓而“神怯欲迷”，此乃肝魂浮越、心气受损，当有心中恐惧不安、恍惚迷惑之症。阳气浮越，故冷汗出；四末失于阳气温养，则肢厥；动则阳浮更甚，故喜静而怕动。治疗本病，当补益心肝之气，安定心神肝魂为主，并兼重以镇怯。方以甘麦大枣汤合安神定志丸加减。以惊则气乱，故与上例不同之处，主要在于补气摄魂，而非滋阴安神。其辨证要点，本例阳气不足，故怕动而肢厥冷汗；上例阴血亏损，故时而神烦心悸。

(3)龚　脉数、寒热汗出、腹胁痛。病起经漏崩淋之后，是阴伤阳乘。消渴喜凉饮，不可纯以外邪论。和营卫调中，甘缓主治。

当归　白芍　淮小麦　炙草　南枣　茯神

按：本病辨证要点在于诸症皆发于经漏崩淋之后。阴血大伤，则阳气浮动，即所谓“阴伤阳乘”也。阴伤而虚热内生，故脉数。阴伤于内而不出，阳浮于外而不入，实乃营卫不和之象，故恶寒发热而汗出。此与《伤寒论》桂枝汤证不同之处在于，此乃营阴大伤为主，彼乃卫气不共营气谐和为主。营血阴液大伤，则肝脉失养而肝气偏旺，故“腹胁痛”，但必痛而喜按，腹筋挛急不舒。阴血伤而虚热生，故“消渴喜凉饮”，乃稍饮辄止，却又屡饮不停，毕竟与纯粹热证之大渴引饮者不同。本病似桂枝汤证之营卫不和，又似阳明病之白虎证，但病发于经漏崩淋之后，则纯属虚证，故绝不可“以外邪论”。其又云“不可纯以外邪论”，则又有仔细观察消息之意，防其万一夹有外邪也。《难经·二十九难》曰“阳维为病苦寒热”，故奇经病证有时亦似外证，两者应仔细分辨，务求审慎从事。叶氏治此，先以“和营卫调中，甘缓主治”，后再根据病情变化做进一步判断。《金匮》谓甘麦大枣汤“亦补脾气”，故方以甘麦大枣汤从中焦化生营血，以收敛卫气而调和营卫，并甘以缓急，濡养肝脉以止腹胁之痛。然毕竟直接养血育阴之力不足，尤以本病乃“经漏崩淋”之后，故更加当归、白芍养血滋阴。另外，又佐以茯神，本品甘、淡、平，有宁心安神、清其虚热之意，对脉数、饮冷有效。

从上述所选三例，以及叶案中其他案例可知，叶氏善用甘麦大枣汤，且多经常加味使用。对心营暗耗的心悸或哭笑无常者，加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲；对心液耗而心烦不寐、惊恐畏惧者，加麦冬、白芍、龙骨；对胃津伤而口干渴饮者，加麦冬、白芍；对肝虚动风而抽搐痉厥者，加阿胶、白芍、生地黄、龙骨、牡蛎；对温病后期欲脱者，加人参、龙骨；对产后阴气下泄、阳气外脱而神昏郁冒者，加桂枝、龙骨、牡蛎。另外，常以枣仁代替大枣，一防其过于甘壅，同时更增酸甘化阴、安神养营之力。

2 王旭高医案

(1)钱　肝苦急，急食甘以缓之。

生甘草一斤（研末），红枣一斤。

将枣煮烂去皮核，与甘草打和为丸。

每服三钱，开水送下。

原注：此人并无表证，又无内热，一日数十痉，服此二料即愈。

按：本例病人“一日数十痉”，却无表证亦无内热，意味乃内伤虚证。《内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝”，其“掉”，即振掉而动摇不定，当包括痉病在内，故属于肝。王氏配丸方与服，由于此乃久发不止之慢性疾病，故可从容对待。此病或可属于西医学所谓“癔病”之类，多与心情紧张、焦虑有关。发痉，即筋脉拘急并有振摇之象。以甘味药缓其拘急紧张本属经旨，故用之有效。此乃甘麦大枣汤去小麦之方，然征之临床，如以全方，诸药不减，为汤剂服用，其效更佳。

(2)某　脉沉取之数，其阴内亏，其热在里，病延日久，劳损之候。证见咳唾白痰，脘腹时痛，痛则气满，得矢气则稍宽。病由肝郁而成。据云：咳已三年，初无身热，是其根又有痰饮也。经训治病必求其根，兹从痰饮气郁例治之。

半夏　茯苓　桂木　丹皮　白芍　香附　沉香　神曲　归身　甘草　冬术　陈皮　金橘饼

按：本案乃痰饮为病，故咳嗽白痰，已3年不愈。但脘腹时痛，痛则气满，得矢气则稍宽，证明“病由肝郁而成”，即气郁而津液运行受阻化生痰涎也。气郁久则生内热，热久又伤阴液，故脉沉取之数。方以香附、陈皮、沉香、神曲疏肝理气、解郁消食以治成饮之源，并加苓桂术甘汤、二陈汤直接化痰健脾。病久而生内热，故用牡丹皮从营中清其内热。当归本有止咳逆之功，此处用之，以其病久痰阻气滞极易继发血瘀之候，故养血兼以活血，并引领牡丹皮深入血分，更增化瘀之效。选用本案目的，其实是昭示王氏缓肝方的运用。方中用甘草、白芍、金橘饼，已具备缓肝方的大部分药物。其中白芍、甘草合用，对“肝气甚”而气急呛咳者甚效。笔者即常于治肝咳方中佐用之。金橘饼本即有化痰而不伤阴之效，则此处应用亦恰到好处。可见，王氏此案处方实乃二陈汤、苓桂术甘汤、香苏饮、四物汤及王氏缓肝方合方的加减方。古人制方选药，多采取合方化裁之法，学者对其处方加以分解，就能探明其用意。

(3)咳嗽四年，曾经失血。今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳损根深，药难见效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安而已。

北沙参　麦冬　杏仁　川贝　玉竹　扁豆　生甘草　茯苓　橘饼　枇杷叶

再诊：咳嗽止而失血音哑，津液枯槁，劳损成矣。脉形细弱，精气两亏。《内经》于针药所不及者，调以甘药，《金匮》遵之，而用黄芪建中汤，急建其中气。俾得饮食增而津液旺，冀其精血渐充，复其真阴之不足，盖舍此别无良法也。

黄芪（秋石水炒）白芍（桂炒去桂）北沙参　生炙甘草　玉竹　麦冬　川贝　茯苓　橘饼

（选自《柳选四家医案》）

按：本病咳嗽已经4年，今已音哑，脉细而弱，再询其曾失血，证明非一般外感咳嗽，乃劳损大病。诸症皆示病位虽然在肺，但已气阴两亏。查其大便未溏，胃气尚可，故先以甘润养阴为主，首诊以沙参麦冬汤去桑叶、天花粉，益气养阴；加川贝、枇杷叶、杏仁化痰止咳；并加橘饼、生甘草和胃化痰。全方以清润甘凉为主，重在养阴止咳。药后二诊见其咳嗽虽止，但音哑依然，而失血之症又发，可见脉形细弱乃辨证要点。因其脉弱，证明气虚尤甚，而所谓“俾得饮食增而津液旺”一句，亦可佐证患者当有饮食减少、中气不足之候，虽然津液精气皆亏，但毕竟脾胃为气血生化之源，目前应以建立中气为当务之急。故二诊处方以黄芪建中汤为主化裁，不用桂、姜辛温之品及大枣甘壅之味，再配沙参、玉竹、麦冬清养肺阴，川贝、橘饼、茯苓化痰健脾和胃，较一诊处方更重在培土治本以生金，有可能取得较好疗效。此方亦有白芍、炙甘草、橘饼三味缓肝之品，意在柔肝养肝，以防木旺克土，妨碍健脾之大局。叶天士常曰“培土必当远木”，此之谓也。

3 程门雪医案

(1)胡某，女，63岁。

初诊：1969年11月5日。

腹痛喜按，心悸少寐，恶寒泛清，大便难。舌质淡，苔薄，脉虚细而弦。

治以兼顾。

生黄芪三钱，全当归二钱，川桂枝六分，大白芍三钱，炙甘草一钱，煅瓦楞四钱，淮小麦四钱，火麻仁三钱（研），煨姜一片，红枣四枚。

二诊：

诸症均已轻减。

治以原法。

原按：本例为气血两虚、心营不足、肝脾失和之证。方以黄芪五物汤为主，姜、桂合归、芍，温和肝脾，可治腹痛；合黄芪则固表治恶寒；合甘麦大枣则温养心气，定悸安心。

姜、桂和营卫，养胃气，与瓦楞配合，可治泛清；生姜煨后可减其辛散之性，但仍保持温中之功；与归、芍配合，温和肝脾，治虚寒之腹痛（痛而喜按）；与炙甘草、麻仁同用，成为炙甘草汤中补心气、振心阳、养心血的方法。

这里养心血用归、芍而未用地黄，因其黏滞之性，与泛清不宜，是选药应注意之处。当归、麻仁均可润血虚之便难。

黄芪五物汤、甘麦大枣汤、炙甘草汤三方，均出于《金匮要略》，程老撮合一处，法理相应，配伍得当，据他医复诊记录，病情已见好转。

按：本案实即归芪建中汤与甘麦大枣汤合方加减而成，与黄芪桂枝五物汤及炙甘草汤无涉也。尤其不能认为用了火麻仁就成了炙甘草汤。盖缺少生地黄一味剂量最重的主药，并缺人参、阿胶、麦冬等大量要药，早已不成其为炙甘草汤了。所用火麻仁不过治其便难而已，就如同煅瓦楞治其泛清一样，是针对某一独立症状的佐药。本案腹痛喜按，恰为归芪建中汤所主治，因其泛清，故去饴糖。而心悸少寐，则宜甘麦大枣汤辅佐治之。盖归芪建中汤从中焦化生气血，并缓急止痛，再加甘麦大枣汤甘以缓急，并补益心气，则心悸少寐可除。心脾气血得养，即肝气亦可得以资助而疏泄功能归于常态，卫气输布正常，其恶寒之症自除。舌淡，苔薄乃气血虚之象。脉虚为气虚，脉细为血虚，血虚而肝气失养，则脉弦。上方均可兼顾，故用药有效。

(2)庄某，男，37岁。

初诊：1965年4月13日。

肝升太过，右降不及，烦躁不宁，头痛偏右，眩晕不清，筋脉拘攀，夜寐不安，大便艰，脉虚弦，苔薄腻。

甘麦大枣汤合百合地黄汤加味。

野百合五钱（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱，炒枣仁三钱，川贝母二钱，夜合花二钱，珍珠母五钱（先煎），红枣四枚。

五剂。

二诊：

前诊用百合地黄、甘麦大枣合法，尚合度，烦躁不寐、头偏痛、眩晕已瘥，筋脉拘攀依然如故。

仍守原法加重。

野百合一两（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱半，炒枣仁三钱，左牡蛎五钱（先煎），珍珠母五钱（先煎），红枣四枚。

五剂。

原按：烦躁不宁、夜寐不安等精神恍惚之症，颇似《金匮》所谓“百合病”，是肺阴心营两虚之故，所以用百合补肺阴，地黄滋心营，再配合甘麦大枣汤养心安神，介类药潜降，颇有效果。

本例用百合补肺以助其右降，又用珍珠母、牡蛎平肝以制其左升，相辅相成，而达到两脏的相对平衡。方中的贝母有两种作用，一是同夜合花配伍以解郁，二是清肺虚有热之痰，对治疗精神烦躁，也起作用。

按：此案治“烦躁不宁”“夜寐不安”，上案治“心悸少寐”，症状相似。但此案烦躁不安为甚，为阴液亏损、虚热内生之象；上案少寐并兼心悸而腹痛喜按、恶寒，则为脾气不足、营血亏损之虚寒之象。故此案重在清养，而上案则重在温养。由此可见，运用甘麦大枣汤治疗多种疾病，应遵叶天士法，根据证候性质不同选择不同方药予以加味。

另，此案病位在心、肝、肺，上案病位在心、肝、脾。病在心、肝则一，病在肺、脾则异。由此而致证候及其主症大不相同。病在肺，由头痛偏右可知，乃右降不及而致左升太过，故应佐金以平木。病在脾，由腹痛喜按可知，乃脾气不升而致肝木失荣，故应培土以养木。其中脏腑气机升降之奥秘，读者应深思而细研之。

4 笔者医案

(1)李某，女，50岁。石家庄铁路工程公司职工。2004年1月14日初诊。

患者头晕已半月，甚则呕吐苦水，并伴心烦失眠，入睡难且易醒，噩梦多。口中唾液特别多，时时上泛，一会儿就要咽一口。手心热甚，欲摸凉物，但特别凉的东西又不敢摸。虽咽干甚，却不欲饮水。每至凌晨3点必醒，醒来就要吃东西，否则即大汗出。脉浮弦滑数而少力。舌尖红，苔薄黄腻。

予化痰清热、益气养阴之法。

方以柴芩温胆汤合生脉饮加减：柴胡、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、菖蒲、远志各10克，党参12克，麦冬15克，炙甘草6克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：1月21日。

上方服后头晕、心烦均减，已不做噩梦了，仍做乱梦，手心热亦减。现仍夜间睡不实，早晨又不想起床。夜间醒后咽干，心烦，时时汗出，有时心慌，当心慌时觉咽中发甜，并在胸部膻中穴偏右处有难以诉说的“难受”感，诉此处难受感已近十年，发时必须将身体蜷缩成“一团”才能睡着，如伸展开来就睡不着。有时白天也一阵一阵地伸懒腰，打呵欠，有时又无故啼哭。口中唾液仍多，不断地向下吞咽。纳差、乏力，心情无故紧张。嘱其仰卧，按其两腹直肌疼痛，敏感而紧张、拘挛。脉浮弦少力。舌尖红，苔薄白腻。

宗王旭高缓肝方法。

炙甘草10克，白芍15克，陈皮10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：1月28日。

患者服后即能安寐，且诸症随之亦除。现仅晨醒后心中烦躁即出汗，并且只是颈部以上出汗。诉此症亦多年，无论冬夏均是如此。仍有乏力、酸懒之感。

上方加紫石英10克。7剂。

四诊：2月4日。

患者诸症均除，后多次陪同其家人来此看病，诉上述症状一直未发。

按：初诊从少阳痰热兼气阴两虚论治，虽对头晕、呕吐、多梦、心烦有一定效果，但对其宿恙“脏躁”之病则无效。后从患者主诉中才得知此病已近十年，且主症十分明显，故以王氏甘麦大枣汤加味治疗，仅7剂，诸症即除。后因其头汗出乃阳浮于上之象，予紫石英镇冲安神，而病皆痊愈。由此可见临床抓主症的重要性和优越性。

(2)康某，男，37岁。石家庄市桥东区委干部。2007年9月20日初诊。

患者4个月以来吞咽一般食物正常，但每当喝啤酒及热汤时，咽部即有扎痛感。有时咽干，咽部并无异物感，为此一直就医服药，但并无效果。诉此病由一次喝热汤烫了嗓子以后引起。此后每饮啤酒及热汤心情就很紧张。脉、舌均正常。

予甘麦大枣汤原方。

炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：9月27日。

患者服药后虽饮啤酒及喝热汤咽部未觉扎痛，但吞咽时仍觉咽干。诉平时喝豆浆及菊花茶时喜欢放糖。

上方加白芍10克。7剂。

三诊：10月4日。

诸症均除，停药。病未再发。

按：心情紧张、喜食甜物、两腹直肌紧张拘挛而按之疼痛，是甘麦大枣汤证常见症状，而尤以常心情紧张为其主症。

(3)乔某，女，20岁。本校中医系学生。2002年6月15日初诊。

患者两个月以来月经淋沥不尽，医予归脾汤、六味地黄汤类加减治疗无效。饭后胃脘发胀，走路久则足跟痛。腰酸，躺卧后觉舒服。脉细。舌瘦，尖红，中有裂纹，苔薄白。细询其既往病史，诉月经淋沥不尽时发时止已4年，少则一二十日，多则二三月不止。医予培补、止血药物可暂止，后又再发。诉本病由在家乡上高中一年级时住校后引起。当时天不亮即起床出操，学习时间很长，休息时间很少，课业负担重，心情十分紧张。考上大学以后，虽然休息时间多些了，但心情紧张之感未除。遇事着急，必赶紧办好才能使心情缓和下来。于是按其腹直肌，果然紧张、敏感。

治以王旭高缓肝之法。

炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚，白芍10克，陈皮10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：6月22日。

患者服1剂后血即大减，3剂后已经干净，但因去阅览室看书着凉，血又下。继服原方，现血又大减，仅在白带中夹有淡淡的血丝。诉平日常便秘，便干且色黑，3～4天1次大便。服此方后大便转软，日便1次，色已正常。触其腹直肌仍有紧张拘急敏感之象。

再以原方加白芍、当归、黄芪各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：6月29日。

未再出血，精神、体力均较以前明显好转。心情紧张之感已除。

嘱其继服补中益气丸，每服1丸，日服2次，连服1个月。后知本病未再复发。

按：此例患者月经淋沥不尽并伴胃脘发胀，走路久足跟痛，腰酸而休息可减，确似脾肾两虚之证，但予归脾汤、六味地黄丸却不见效果，确实令人费解。对此类疾病必须重视问诊，详细追询其发病原因，否则无从下手。当知其早在高一时即发此病，且与心情紧张关系密切，则主症显露无遗，予王氏缓肝方很快治愈。可见其脾、肾诸症并非主症，一旦肝气急甚得以消除，其脾、肾诸症亦可随之痊愈。“肝气甚”乃本病的中心环节。当然，为使肝气最终得营血之养，必须脾土旺盛，化源充足，故最终以补中益气丸收功。

(4)王某，女，60岁。住河北师范大学职工宿舍。1991年10月4日初诊。

患者由其丈夫搀扶进入诊室，见其极度消瘦，行动无力。诉从1978年始，即患吞咽困难，西医经钡餐造影，诊为“贲门痉挛”（贲门失弛缓症），但经中西医多方治疗亦无效果。诉虽然肚子饿得慌，但食物却咽不下去，当食物进入接近心口窝（即剑突下）时，即觉阻挡，此时即发恶心，必吐出始安。近日因过节，家里来人多，心里烦乱，病情更甚，已连续3天，每日仅能进食1两，近两天连水也不下。虽不能进食，但胃中空虚，诉“抽抽得慌”。身高虽有1.6米，但体重不足30千克。平时心情不好，每当“乱心”时即病情发作，生气、着急亦可发作，“有时家里什么事也没有，却心里觉得有多大的事似的”，总觉得心情压抑和紧张。现仅能进食少许牛奶和米粥，喝水时却必用大杯盛水，大口吞咽，才能将水进入胃中。精神疲惫，语言无力，诉“上气不接下气”。左腿觉烦扰不宁，要求他人不断加以按压捏揉始舒。两手发凉。舌淡红，苔薄黄腻。脉细而软。

予甘麦大枣汤原方。

炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月11日。

诉服药1剂后，进食时阻挡感即明显减轻，3剂后已能正常饮水，能多喝些稀粥了，日进食可增至2两。未再吐食。

原方7剂。

三诊：10月18日。

现进食已无阻挡感，可以少量进食固体食物，如馒头和米饭了。心已不烦，原来总觉“心里悬着”，现这种紧张感也消失了。睡眠转好，原常做噩梦，现亦不做梦了。

原方7剂。

四诊：10月25日。

现已不害怕了，心里安静了，原来“成天心悬着，像有事一样”的感觉完全消失，有说有笑了。一天能吃4两主食，原进食固态食物要用水送，现已不用水送了。周身已觉有力，气已不短。但脉仍细弱。

予上方加六君子汤：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草各10克，小麦30克，大枣10枚。7剂。

五诊：11月1日。

患者进食已经正常，每日可食主食6两。

仍予原方10剂。

六诊：11月11日。

患者一切正常，停药。后于1993年7月10日带他人来此看病，诉此病一直未再复发，原来的精神压抑和紧张感也消除了。

按：所谓“贲门痉挛”其实亦属筋脉肌肉拘急挛缩的“痉病”，以甘麦大枣汤缓急，则诸症随之而愈。由此可见经方之神奇。

（四）心得发挥

论甘麦大枣汤证的主症。

先说一个笑话。1995年笔者为某社会办学的中西医结合学院学生讲授《温病学》，课间一位同学问曰：“老师，听您讲课非常推崇经方，我能问您一个问题吗？”笔者请他提问，他说：“方剂老师在讲课时说，张仲景的什么方子都好，唯独甘麦大枣汤无效。甘草，每个医生每个方子都用，它能有多大的治疗作用？大枣，我们常吃，它是食品，能治什么病？小麦，我们每天都吃馒头，小麦要是能治病，就没有'脏躁’病了。您说他说的话对吗？”笔者听了以后，感到愕然，一时竟不知怎样回答才好。思索一会儿以后，才给他们讲了上述案(4)王某的案例，证明甘麦大枣汤不仅有效，而且有时会取得不可思议的奇效，并鼓励他们要相信张仲景，学好经方。

对甘麦大枣汤的认识为什么如此肤浅？主要是对中医的基础理论领会不深，尤其是对中药四气五味、升降浮沉、归经等理论不相信、不学习、不应用。所相信的是中药的所谓“药理研究”。没有任何中药的“药理研究”能解释和证明甘麦大枣汤可以治疗“脏躁”，因此就认为它无效。另外，就是不临床，只是本本先生，没有见过他人使用本方治病，自己也不临床，就必然导致以上怪论。

笔者认为，经方之所以难以推广应用，最主要的原因还在于《伤寒论》与《金匮要略》本身的缺陷，就是张仲景并没有把大部分方剂的主症鲜明地提示出来。他在上述两书中叙述的症状，常常并非主症，主症被掩盖起来了。就以甘麦大枣汤方证为例，如果按照条文中所说“脏躁”的症状应用，则门诊医生可能一年也遇不到几个这样的病人。但是如果抛开条文的束缚，而是探讨其病机，并进而在临床中反复研究，把主症挖掘出来，则其适应范围就会无限地扩张，可以应用于无数的疾病。

那么，甘麦大枣汤证的主症是什么呢？就是两个字，“紧张”。这个紧张，既不是急躁易怒，也不是悲观发愁，而是像案(4)病人所述的那样，本来没有什么事，却“心里觉得有多大的事似的”。这种病人多数是急脾气，遇事沉不住气。如果有人交代他做什么事，他会立刻去办，一会儿也不耽搁，这就是“急迫”感，这就是要用甘麦大枣汤缓其急的主症。它体现了肝气甚急的证候本质。

笔者运用甘麦大枣汤治疗了大量病人，所取得的疗效也充分证明了抓住上述主症的正确性和必要性。有一男性患者张某，35岁，1998年6月4日来诊，诉一年前被别人击打后脑，当时疼痛难忍，后疼痛减轻，出现头右侧昏蒙不舒，思维迟钝，迷迷糊糊，右耳发堵。今年春节后又发生左胁肋下筋肉发紧，尤其当心情紧张时发生，伴夜间睡眠不实，时睡时醒，醒后再难入睡。予王旭高缓肝方原方，7剂后病减7～8成，头脑清楚了，左胁肋下筋肉拘紧感亦除。但仍右耳发堵，继予上方加血府逐瘀汤并加石菖蒲、远志、半夏、茯苓而愈。有一女性患者翟某，54岁，为河北省教育学院教师，1991年12月29日来诊。诉阵发汗出已两年，10分钟可自止，且只上半身出汗，多于着急、紧张时发生，早晨、饭后及夜间睡不着觉时着急，汗必出。并觉心中悸动，有气从剑突下上冲于咽。当出汗时则不太息，不出汗则必胸闷而太息。脉现结象。予王氏缓肝方连服10剂，汗出次数及时间均减，但手心常觉热，有时恶心，口中发黏。上方加百合、竹茹、茯苓。再服10剂，诸症痊愈。本校中西医结合系有一学生刘某，男，20岁，1996年5月11日来诊，诉5年前西医诊其肛门有病，于是特别害怕，常常心情紧张时就打呵欠。健忘。自觉腹部左侧腹直肌有一条发硬，触其此处亦觉十分敏感，按压疼痛不舒。遂以王氏缓肝方7剂，再诊诉紧张、健忘皆减，已不打呵欠，腹肌触之亦不太敏感了。但诉平日仍太息，脐下仍觉胀满不舒，肛门有下坠感，坐久则此处觉热。有时心烦。上方加牡丹皮、山栀、泽泻、香附、浙贝母而愈。石家庄市东方医院职工郭某，男，22岁，2002年4月3日初诊。诉8～9岁时从车上摔下来，后又曾被其父打耳光而鼻出血，14岁时即发头晕。近两年来尤以午饭后头晕甚，心中烦热，且不能眠。早晨最易生气。敲击其右胠胁引剑突下痛甚。舌尖红甚，苔白腻。脉涩。予血府逐瘀汤两剂后，午饭后头晕明显减轻，心中已不热，能睡一会儿了。又诉平时想起有刺激的事就心慌、紧张。上方加甘麦大枣汤原方，7剂。服后心慌、紧张感完全消除，只是晨起觉头蒙，遇凉风吹才觉舒服，上方加菊花。继服10剂而愈。

如此等等，不胜枚举，此方真治病救人之奇效良方也。

五　培土泄木

（一）原文

一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。温中疏木也。黄玉楸惯用此法。

（二）讲解

此治肝第五法。“肝气乘脾”，即木克土也，但却因脾土虚弱，肝木乘虚而克。其病“脘腹胀痛”，脘属胃，腹属脾，肝气不能正常疏泄，反而乘虚横逆克脾，导致肝脾之气不能从左而升，则腹胀且痛，继而胃气不能从右而降，则脘胀且痛也。黄玉楸即清代医家黄坤载，著有《黄氏医书十一种》，其全部理论均以气机升降学说为基础，尤其重视脾胃的升降，认为脾胃是全身气机升降的枢轴。本书此前在谈到人体气运动的基本模式时已经引用了黄氏的观点：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”而且，对于脾升与胃降两者，他更重视脾气之升，认为脾湿不运而脾气不升才是枢轴不能运转的根本原因。因此，临床特别强调燥湿健脾，兼寒者还要温中散寒。如在《四圣心源·卷五》论“鼓胀根原”时说：“气之化水，由于肺胃；水之化气，由于肝脾。肺胃右降，则阴生，故清凉而化水，气不化水者，肺胃之不降也。肝脾左升，则阳生，故温暖而化气，水不化气者，肝脾之不升也。气不化水，则左陷于下而为气鼓；水不化气，则右逆于上而为水胀。而其根总因土湿而阳败，湿土不运则金木郁而升降窒故也。”《四圣心源·卷五》在论“腹痛根原”时说：“腹痛者，土湿而木贼之也。乙木升于己土，甲木降于戊土。肝脾左旋，胆胃右转，土气回运而木气条达，故不痛也。水寒土湿，脾气陷而胃气逆，肝胆郁遏，是以痛作。”王旭高在此段原文最后加一小注，“温中疏木也。黄玉楸惯用此法”，从笔者所引上述黄氏论鼓胀及腹痛病之论，可知确实如此。同时亦可知王旭高所拟六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香一方以培土泄木，治疗肝气乘脾的脘腹胀痛，其理论根据亦源于此。由于肝气乘脾的根源并不在肝而在脾，在于脾虚不运而寒湿内阻，故以六君子汤健脾运脾以燥湿化湿，另加木香温中散寒、理气消胀以止痛，吴茱萸、白芍药温肝、柔肝，辛散与酸敛相结合，以恢复肝气的正常疏泄，使之不再克制脾土。如此从本治疗，脾气、肝气从左而升，则胃气自然从右而降，脘腹胀痛之症自除。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)江　晨起腹痛，食谷微满，是清浊之阻。按脉右虚左弦，不思饮食，脾胃困顿，都属虚象。古人培土必先制木，仿以为法。

人参　淡吴萸　淡干姜　炒白芍　茯苓

按：不思饮食，食谷微满，病在胃；腹痛，病在脾。前者乃浊气不降，后者乃清气不升，且必因清气不升而后浊气不降，故云“是清浊之阻”。按脉右虚，属脾胃虚弱而困顿之象；左弦，则属肝木乘虚克土之象，故腹痛必发于晨起，以早晨应于春，正肝气升发之时也。本证脉右虚乃识证之眼目，示病本乃在于脾胃之虚也。然木既已乘土，就不可置之不理，此叶氏所以屡言“培土必先制木”也。方中人参、淡干姜、茯苓健脾温中化湿，寓王旭高培土泄木法中六君子汤加木香之意，另有淡吴萸、炒白芍则与王氏法相同，此二味正为“制木”而设。

(2)某　通补阳明和厥阴。

人参　茯苓　半夏　高良姜　吴萸　生白芍

按：此案未述症状只言治则，然以药测证亦可知之八九。此案与上案肝木乘虚克土则一，但此案乃胃浊不降为主，彼案乃脾清不升为主，此叶氏故主“通补阳明”之治也。阳明胃腑，以通为用，即使虚弱，亦不可呆补，故叶氏屡言“胃阳受伤，腑病以通补，与守中必致壅逆”。

盖通则胃浊可降，胃阳可复，否则呕吐、哕逆、脘痛诸症发作更甚，以致必不能进食矣。叶氏发明通补阳明之法，与其养胃阴之法具同等重要意义，交相辉映，开后学无限法门。方中人参、茯苓、半夏、高良姜即属通补阳明之品，与王氏六君子汤加木香之法可相互参照，以区别治胃与治脾之不同。至于吴萸、白芍之用，与前述“培土必先制木”无二，故曰“和厥阴”也。

2 王旭高医案

(1)某　脉双弦，有寒饮在胃也。脘痛呕酸，木克土也。得食则痛缓，病属中虚，当和中、泄木、祛寒，小建中汤加味主之。

白芍　桂枝　干姜　炙草　半夏　橘饼　川椒　党参　白术

按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉双弦者寒也，皆因大下后里虚。脉偏弦者饮也。”仲景以脉双弦与脉偏弦区别是寒还是饮，而此案“脉双弦”，王氏认为是“寒饮”，即既有寒又有饮，笔者认为王氏的认识是正确的。因此，仲景此句不妨如此理解：脉偏弦固然是饮，但脉双弦则可能是寒，也可能饮、寒同时并见。否则就逻辑不通了。试想，假如患者一个脉是弦，证明是饮，而又有寒，则双脉必皆弦，此时双弦与偏弦相重叠，就不能认为没有饮邪了。重要的依据还在于临床症状的全面考虑。此患者脘痛而得食可缓，确属中虚无疑，以药测证，应属中气虚寒，故脉双弦可以理解。而同时伴有呕酸，则一方面证明寒饮在胃，一方面证明木邪克土，迫胃气上逆，此时则脉必偏弦矣。可见，确属既脉双弦，又偏弦，最终还是脉双弦。此方虽云“小建中汤加味”，其实与王氏培土泄木方大同小异，参、术、草、半夏、干姜、橘饼，乃似六君子汤加木香也。桂枝、川椒、白芍则与吴萸、白芍道理相同。

(2)某　肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃，脘痛攻胁，呕吐酸水，脉细而弦。拟温中御寒，扶土抑木方法。

炮姜　川椒　吴萸　党参　桂枝　白芍　白术　茯苓　香附　砂仁

按：所谓“下焦水寒之气”乃厥阴寒浊与下焦水气兼夹之邪。厥阴之气夹寒浊水气循经上逆，攻冲于脾胃，则脘痛、呕吐酸水；攻冲于本经，则胁痛。然追溯其病本，仍然在于中土虚寒不能镇制。厥阴有寒，经气不利，故脉细；厥阴上逆，故脉弦。治此仍当以扶助脾胃为主，故健脾温中兼以利水化饮，并佐温肝降逆及敛肝柔肝之品，双管齐下，其病自愈。方中参、术、苓、炮姜、香附、砂仁乃王氏培土泄木法六君子汤加木香之意，川椒、吴萸、桂枝、白芍可以看作原方吴萸、白芍之扩展。

3 程门雪医案

黄某，男，26岁。

初诊：1958年7月7日。神疲肢倦，脘痛不舒，大便间行而溏，胃纳不香，泛泛欲恶，舌苔根腻前薄。脾虚则健运无权，胃虚则降浊失职。先拟调和脾胃。

炒潞党参一钱半，炒白术一钱半，云茯苓三钱，煨益智仁一钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，制半夏一钱半，煨木香五分，土炒白芍二钱，左金丸五分（吞），红枣三枚。四剂。

二诊：

调和脾胃，尚觉合度，诸恙较减。

再以原方出入。

炒潞党参二钱，炒白术一钱半，云茯苓三钱，炙甘草八分，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，焦白芍二钱，左金丸六分（吞），炒香谷芽四钱，红枣四枚。六剂。

三诊：

诸恙渐和。昨感暑邪，泛恶甚剧，胃纳不香，肢体倦怠。

转用芳香宣化，暂治其标。

藿佩梗各一钱半，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，云茯苓三钱，春砂壳八分，白蔻壳八分，佛手花八分，左金丸七分（吞），采云曲一钱半，炒谷麦芽各三钱。四剂。

四诊：

泛恶已瘥，胃纳渐香，神疲乏力，小溲频多。

再拟标本同治。

北沙参三钱，藿佩梗各一钱半，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，左金丸五分（吞），佛手花八分，炒香枇杷叶三钱（去毛包煎），炒谷麦芽各三钱，茯菟丸三钱（包煎）。五剂。

原按：本例脾失健运，胃气不和，先以香砂六君子汤调和脾胃，左金丸治其泛恶。白芍与左金丸中之吴萸相配，止其脘痛；木香与左金丸中之川连相配，实其大便，左右逢源，是程老常用的配合方法。

因苔腻有湿，甘能壅中，故初诊不用甘草。三诊时新感暑邪，转用芳香宣化，急则治其标。《内经》说，“暑、湿、热三气合至而成暑”，暑伤无形之气，湿胜则困脾，热盛则耗气，本已气虚之人，尤须以补气为治本之法，故接着就用沙参以益气养阴（前二诊原用党参补气，感受暑邪之后，湿热未清，因此退一步改用沙参），标本同治。

按：本案三四诊属感受暑令时邪，对此不予研讨。首诊神疲肢倦，大便间行而溏，病属脾虚；脘痛不舒，胃纳不香，泛泛欲恶，病属胃虚。此脾虚则升清无力，胃虚则降浊失职。虽曰“先拟调和脾胃”，未尝不兼以抑制肝木也。故除以六君子汤去甘草加大枣并更加木香、砂壳、益智仁健脾和胃以外，并用左金丸（吴茱萸、黄连）合白芍为戊己丸法，其泄肝之力尤为强大。诸药相合，与王旭高培土泄木之方意完全一致，且更加有力。程氏此方特点在于左金丸用法。该丸以黄连为主，其苦寒降胃之力尤胜，故对泛泛欲恶、胃纳不香而脘痛不舒的胃浊不降尤有针对性。

4 笔者医案

(1)张某，女，17岁。石家庄市一中学生。2008年7月13日初诊。

患者为高中一年级学生。诉13岁月经来潮，经期尚准，但经行第1天必腹痛且胀，痛甚于胀。经期腰酸，并且大腿根痛。经行大便不畅，矢气亦不畅。从上初中始，平时即怕冷，不能吃凉东西，经期小腹尤喜暖怕冷。饿时心中难受，要赶紧吃，而且特别容易饿，但吃一点就饱，饭量很小。全身乏力，上4楼即觉气短而似喘。夜梦多。末次月经6月23日，共经行6天。脉虚软，沉取有弦意。舌淡红，苔薄白腻。

予王旭高培土泄木方（党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、白芍各10克，吴茱萸、炙甘草各6克。下同）加当归、川芎、焦三仙各10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：7月20日。

饿时难受感减轻了，能多吃些饭了。夜梦亦少，全身怕冷及上楼气短之感均减。近日大便1～2天1次，仍不畅快。

上方加香附、薤白各10克。7剂。

三诊：7月27日。

7月23日经至，今已净，疼痛已大减。以前经行小腹发憋胀，矢气不畅，现均消失。饿时难受之感基本消失，饮食已正常。但活动久仍觉疲累，不愿活动。

上方再加党参、白芍各6克。7剂。

四诊：8月3日。

动后疲累感明显减轻，已无明显不适。

原方再服14剂，下次来月经后再诊。

五诊：8月23日。

诉昨天已来月经，腹痛及胀未发，饮食、二便、体力均已恢复正常。

后随访，知病未再发。

按：笔者长期思考并寻找王氏培土泄木方主症，通过大量临床病例，终于发现其主症是：饿时心中（即胃）空虚难受，欲速食，但又不能多食，少食即饱，过一会儿又觉饿，饭量很小，饮食喜热恶凉。见此主症，不论任何疾病，均可予此方治疗。本例乃痛经病，亦依此而治愈，再一次证明抓主症的重要性。中医疗效之可以重复者，全在于此。盖本证脾胃虚弱为本，故饥则必欲速食，但木横克土，脾胃之气升降受阻，则受纳无力，运化迟钝，又不能饱食。正因如此食少，营养化源不足，故稍后又觉饿而难忍。其饮食喜暖而恶冷，以其中虚且寒也。脾胃虚寒并兼肝木克土而气血运行不畅，则痛经发矣。其经行腰酸则多在腰阳关处，与大腿根痛均属肝经气血运行不畅之象，故并现大便与矢气不畅。中气不足故体力衰弱而上楼用力则气短。脉虚软，乃脾胃气虚，沉取有弦意则属肝气疏泄失常之象。且肝为女子之先天，脾胃又为经血生化之来源，因此调经尤应重视调理木土关系，使之恢复相辅相成之正常状态。王氏此方恰具此功，故用后即效。

(2)王某，女，42岁。住石家庄市东五里村。1993年9月13日初诊。

患者由去年秋季即常发上腹部发胀。诉胃脘部位饥饿时疼痛，但食后却觉胀满不舒，故不敢吃饱。特别怕食冷物。拍击其胃脘部有水声，此处有时并觉悸动不安。脉细软偏数，沉取有弦意。舌尖右侧有紫点，苔薄白滑腻。

予王旭高培土泄木方原方加当归、桂枝、神曲、麦芽各10克。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：9月16日。

脘胀已大减，但诉饭后半小时仍有胀感，上午10点即有饿感且胃痛，下午4～5点又略有疼痛。重按其中脘部及脐上有疼痛。

上方加川芎10克。7剂。

三诊：9月23日。

脘胀、胃痛诸症均除。已能食饱，胃脘部振水音及悸动感消失。

原方继服10剂。后来诉，诸症均未复发。

按：此例亦具王氏培土泄木方主症，但因食后胀满明显，并胃脘部有振水音及心下悸，故首诊合苓桂术甘汤法，二诊重按其中脘及脐上有疼痛，故加川芎，合上方当归以活血化瘀。可见，本证较王氏培土泄木方证又增水饮及瘀血，故加味治之。

(3)肖某，男，54岁。黑龙江省伊春市人。1991年12月19日初诊。

去年5月31日因坏疽性胆囊炎在当地医院手术切除胆囊。手术前即每夜间2～3点必大便溏泻1～2次，至今已3～4年不愈，便前腹痛，便后稍减。白天则大便溏泻3～4次，便前微痛，便后痛可止。此症手术后依然不减。常伴吐酸烧心，夜睡多梦。平时常发偏左头痛。脉左沉弦，右虚缓。舌暗红，苔薄白腻。

予王旭高培土泄木方原方加黄连3克，乌贼骨30克，砂仁6克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：12月26日。

患者夜间已不大便，只是早饭前后各大便1次，偏软，不溏、不散。腹痛未发。已不烧心吐酸。未发头痛。

上方加炮姜10克。7剂。

三诊：1992年1月2日。

大便已完全正常，成形，日便1次。

嘱其原方继服15剂。后询之，知病未复发。

按：本例患者夜间2～3点必发腹痛而便溏，且平时即有烧心、吐酸，均属肝木乘虚克制脾土之象，以凌晨乃肝木升发之时也。此类疾病切不可误认为肾阳虚而用四神丸。予王氏培土泄木方加黄连，成戊己丸法，符合苦、辛、酸泄肝治则，更加乌贼骨制酸、砂仁温中散寒（后又加炮姜亦属此功能），则诸症均愈。

（四）心得发挥

论“吃、喝、拉、撒、睡”辨证。

笔者在临床中最重视脉诊与腹诊，主要是因为它们具有客观性，是不以病人及医生个人的意志为转移的，能真实地反映疾病的本质。其次就是问诊，这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只能判断证候的病因、病位、病性，却很难完全了解由此而引起的所有症状。就以李时珍《濒湖脉学》言，“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”，难道寸脉浮就必然头痛吗？必然眩晕吗？有风痰聚在胸，它的具体症状是什么？又如“寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡”，且不说不可能寸数而关尺不数，就算退一步说，对“寸数”有其他解释，那么触之“寸数”了，到底是“咽喉口舌疮”还是“吐红咳嗽肺生疡”呢？任凭猜想，还是等于没说。况且“寸数”也绝非仅仅出现上述这些症状。其实，仔细分析，李氏所描述的只不过是各种症状中的代表症状而已，其目的还是通过症状阐述病机。这与仲景《伤寒论》与《金匮要略》的脉象描述意义是一致的。又如腹诊，《伤寒论》有一条最著名的腹诊论述：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”“正在心下，按之则痛”，确实是小陷胸汤证，因为它体现了此证的本质。但是，从临床可见，有此主症者可以见于难以数计的疾病，每一种疾病又有许多症状，那么仅凭这一主症能判断出这些症状吗？显然不能。所以，最终还是要靠病人主诉，也就是“问诊”。古代医家都是非常重视病人主诉的。最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”后人称此为“十问歌”，此歌从一问至八问是问诊，九、十问已经是切诊、望诊及闻诊了。今人将“十问歌”修改充实，从八问以后改为“九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩均可见，更兼片语告儿科，天花麻疹均占验”，这就十分完善了。但是，景岳的一至八问十分繁琐，不切实用，事实上也很少有医生一见病人就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要，对一般杂病则既无必要，反而招来病人的反感，以致被人讥为只会“问病开方”的先生。笔者认为，问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用语虽较粗俗，却能体现常人与病人的一切生活状态，由于是群众语言，也便于百姓的理解。其表面是简单明了，但内涵则丰富深刻。由此入手询问，可以辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为避免喧宾夺主，本书仅略加议论，更多内容则待他书详加阐述。

一问“吃”，知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空虚，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。凡饿时空虚，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实夹杂之证。凡饿时空虚，少食觉舒，多食又觉胀满甚至疼痛者，如同时脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不思饮食，所谓“饭到口难往下咽”。凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏损。凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。凡表证多不影响进食，但亦有觉从剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。凡饥饿时周身乏力，病情加重者，多属虚证。凡虽知饥，但能坚持数小时而活动正常，则多属实证。

二问“喝”，渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃人所共知，兹不复赘。这里只是补充说明，凡夜间与早晨口干而欲饮者，多属阴虚。凡饮不解渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。

三问“拉”，何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加论述。这里只是说明，不可将多日才1次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。凡便后腹部及全身舒适，不论大便性状如何，均属实证；便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸，则属虚证。又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。所以然者，前者脾不虚而能抵抗，后者脾已虚而无抵抗之力也。

四问“撒”，尿次、尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常现象。如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。夜尿频而量亦多，则多属肾虚。饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白天，不可仅从“消渴”病考虑，一旦通阳化水，病可自愈。又有常紧张而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。

五问“睡”，入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，做乱梦还是害怕梦？失眠患者在日常门诊中极为常见，故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除，他症常随之好转。杂病中凡吃饭、睡眠正常者，治疗多易，反之则难。“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可见效。睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。

早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。凡病，得正常睡眠可明显减轻，多属虚证；如虽正常睡眠但病情不减，或更周身沉困，醒来活动后反觉轻松者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。

六　泄肝和胃

（一）原文

一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃，即肝木乘土脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。

（二）讲解

此治肝第六法。上法培土泄木，治肝气乘脾之阴土不升；此法泄肝和胃，治肝气乘胃之阳土不降。两法乃对待而言。但上法脾虚为本，肝木乃乘虚而克，故以健脾为主，制木为辅，曰“培土泄木”，“培土”在前，“泄木”在后。此法肝旺为本，乃肝气过亢，胃虽不虚亦被肝木所乘克，故以“泄肝”为主，从而达到“和胃”的目的，曰“泄肝和胃”，“泄肝”在前，“和胃”在后也。从用语排列次序之严格细腻，足见作者理论功底之深厚以及治学之严谨。肝气横逆，过亢而上冲于胃，则迫胃气上逆。胃气以息息下行为顺，今胃气不降而滞阻于胃脘，不通则痛。胃气上逆而发呕逆，乃由肝气之所迫，肝“其味酸”，故呕逆之物必亦味酸。所拟方药，乃以左金丸或白蔻、金铃子为主，但前者治呕酸为佳，后者治脘痛尤胜。其中吴萸、白蔻辛散以疏肝，黄连、金铃子苦降以泄肝，共奏遂其肝用、泄其过亢之功。如此则气逆脘痛呕酸可除。至于二陈汤中陈皮、半夏、茯苓乃为和胃化饮而设，不仅引胃气下行，并能治呕吐酸水。方中半夏合黄连或半夏合金铃子，亦具苦辛开泄之功；甘草为使，并能甘以缓急止痛。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)顾五一　脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，显是肝厥胃痛之症。

吴萸五分　川楝子一钱　延胡一钱　茯苓三钱　桂枝木五分　高良姜一钱

按：“胃脘痹痛”，痹者闭也，乃停滞不通之意，即胃脘部堵满疼痛。子时以后正值肝旺，此时清水泛溢，并“由少腹涌起”，少腹属肝，由此处有气逆上冲之感，则确属肝经厥气夹寒饮上逆，阻胃气滞而不降，故云“肝厥胃痛”。其脉弦，更提示原发病位在肝。厥者逆也，治此当以平降肝气上逆、温化寒饮之邪为主，并温通胃阳、开痹止痛。方中吴萸合川楝子，辛苦开泄以平肝木，合茯苓、桂枝温化寒饮以降浊阴；另以高良姜温通胃阳，合延胡开痹止痛，则胃脘痹痛与子后泛溢清水之症均可一举清除。叶氏此案，论述症因脉治、理法方药清晰明朗，丝丝入扣，堪为后学之表率。从中可以悟出，叶氏方中茯苓、桂枝、高良姜，本即王氏方中二陈汤之意，其吴萸、川楝子、延胡本即王氏方中所原有。王氏继承叶氏的关系一目了然。

(2)某　肝厥犯胃入膈。

半夏　姜汁　杏仁　瓜蒌皮　金铃子　延胡　香豆豉　白蔻

按：此案与上案“肝厥犯胃”相同，但此案更言“入膈”则异。“入膈”者，从膈间上逆于胸膺也。以药测证，本证除有胃脘痛、泛吐清涎或酸水外，尚应有从剑突下疼痛憋闷，并由此处气逆上冲，延及胸膺部位亦发疼痛憋闷之症。胸膺为肺所主，此不仅肝气上逆迫胃气上逆，亦阻肺气之下降矣。故全方除以金铃子散泄肝止痛以外，并重在半夏、姜汁降胃气、化痰饮，香豆豉、白蔻携杏仁、瓜蒌皮宣降肺气，并以降为主。如此则佐金以制木，肺气得降，不仅胃气随之而降，即上逆之肝气亦可得以平息。此叶氏“通肺气以治肝”之妙着。方中半夏、姜汁，即王氏方二陈汤之简化；金铃子、白蔻乃王氏方所原有，所多者不过是杏仁、蒌皮、香豉、延胡而已。杏仁、蒌皮、香豉其治在肺，延胡其治在肝，体现了叶氏治病重在调节肝肺气机的学术观点。此法被王孟英继承并常用，足见有重要实用价值。

(3)高四四　咽阻，吞酸痞胀，食入呕吐。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。

吴萸　川连　川楝子　杏仁　茯苓　半夏　厚朴

按：“肝阳犯胃”应作肝气犯胃解。此处特别提作“肝阳”犯胃，乃因本证肝气已有化热之象，热为阳，示阳热之气上逆且甚也。热性急迫，迫胃气上逆，故食入即发呕吐。胃气失于和降，故胃脘痞胀。木气夹胃气升腾于上，故吞酸以至于咽阻，均属肝气上逆令津液随之上逆并凝聚于咽之象。拟方共用川连、川楝子两味苦寒泄降之品，以示清肝降气为重，配吴萸为左金丸，兼佐辛散以遂肝用，从而平息呕吐。杏仁、茯苓、半夏、厚朴有半夏厚朴汤意，去苏叶、生姜之过于辛散发越，加杏仁降肺气以平肝逆，则咽阻、吞酸、痞胀均可随肺胃之气顺降而得以清除。结合王氏方体会其方意，半夏、厚朴、茯苓即二陈汤意；吴萸、川连乃左金丸；川楝子、杏仁乃白蔻、金铃子之变方也。

2 王旭高医案

(1)马　心之积，名曰伏梁，得之忧思而气结也。居于心下胃脘之间，其形竖直而长，痛发则呕吐酸水，兼挟肝气、痰饮为患也。开发心阳以化浊阴之凝结；兼平肝气而化胃中之痰饮。

桂枝　石菖蒲　延胡索　半夏　川连（吴萸炒）茯苓　川楝子　陈皮　蔻仁　郁金　瓦楞子

按：《难经·五十六难》曰：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心。”积乃血之积，为五脏所生，《难经·五十五难》并谓“积者，阴气也，其始发作有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处”，而本案所言“居于心下胃脘之间，其形竖直而长”则确与心之积伏梁相似。积乃癥坚有形之物，成因多与情志不遂有关，其邪多由气滞、湿阻、痰凝、血瘀兼夹，其兼寒、兼热、兼气血阴阳诸虚之不同，难以尽述，十分复杂。除包括一般腹部脏器炎症包块、肿大之外，如涉及肿瘤，尤其是恶性肿瘤，则治疗实属不易。古今医家治此病方法不胜枚举，然有效并可重复、可以根治者则寥寥无几。关键在于对其病因病机多属泛泛而论，鲜有切中要害者。可见，中医能够战胜此种顽疾，实在是任重而道远，非从疾病本质上加以研究不可。本例患者胃脘痛，痛发即呕吐酸水，从而辨其夹痰饮、肝气为患当然正确，与前述叶天士诸案相同。唯提出对伏梁应“开发心阳以化浊阴之凝结”是其独特处。拟方半夏、茯苓、陈皮与王氏泄肝和胃方所用二陈汤无异，吴萸炒黄连即左金丸意，蔻仁、川楝子本王氏方所固有。其不同者，即桂枝、石菖蒲之运用，乃“开发心阳以化浊阴之凝结”也。此外，既为癥积，故用郁金、延胡、瓦楞子活血化瘀、软坚止痛，并无新意。

(2)某　肝气与饮邪，相合为病。脘腹作痛，呕吐酸水。拟苦辛泄木、辛温蠲饮。

川连（吴萸炒）陈皮　木香　丁香　蔻仁　干姜　川楝子　延胡　香附　川椒

按：王氏泄肝和胃法主治“脘痛呕酸”，本案并兼腹痛，证明病位不仅在中，而且在下，不仅在胃，而且在脾。方中除陈皮、蔻仁所治偏上外，余如木香、丁香、香附、干姜、川椒均宣通温散于中下，故能治脘腹同时作痛。本病主因仍是肝邪上逆，故以吴萸炒川连及川楝子苦泄之，延胡并能行血止痛。本案既云“呕吐酸水”，且由“饮邪”作祟，仍以用二陈汤全方为妥。

3 程门雪医案

徐某，男，成年。

初诊：1949年2月15日。

形寒内热，脘中痛，呕恶，目热如火，头眩，口疮。枳实栀子豉汤治之。

炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，陈广皮一钱半，炒川楝子一钱半，左金丸五分（吞），煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，荷叶边一圈，野蔷薇八分。

二诊：

形寒、脘痛、目热如火均见轻减，呕恶、口疮、头眩如故。

再从前方出入。

炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，制半夏一钱半，左金丸五分（吞），川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，炒杭菊二钱，白蒺藜三钱，荷叶边一圈，佛手柑一钱半。

三诊：

脘痛痞闷不舒，呕恶稍和，口碎亦瘥，苔薄，脉弦。

再方泄肝和胃。

紫苏梗一钱半，焦白芍一钱半，左金丸五分（吞），制川朴五分，云茯苓三钱，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，娑罗子三钱，炒川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，沉香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半。

四诊：

前进泄肝和胃之剂，泛恶已止，脘中仍痛，又见背寒。

拟予前方出入，再加桂枝法和营温中。

桂枝三分炒白芍一钱半，制川朴八分，左金丸五分（吞），紫苏梗一钱半，荜澄茄一钱，娑罗子一钱半，炒川楝子一钱半，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳八分，沉香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半，炒谷麦芽各三钱。

五诊：

脘痛轻减，背寒未尽。

仍从原方出入治之。

桂枝三分炒白芍二钱，紫苏梗一钱半，左金丸五分（吞），荜澄茄一钱，娑罗子三钱，炒川楝子二钱，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，白蔻壳八分，沉香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半，炙刺猬皮一钱半，煅白螺狮壳四钱。

六诊：

前方合度，诸恙均瘥，惟夜眠欠安。

仍守原意佐以归脾法续进治之，以资调理。

炒潞党参一钱半，桂枝五分炒白芍一钱半，炙甘草八分，淮小麦四钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，米炒麦冬二钱，当归身三钱，川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，红枣四枚。

原按：本例见目热、口疮等症，是为胃气不和，肝胆之火挟胃热上升。先用枳实栀子豉汤、左金丸、栀子厚朴汤等清上宣中，并加入疏肝和胃法。二诊以后上焦热象渐撤，但脘痛未止，背寒又起，乃气机郁滞，营卫失调之故。改以疏肝和胃为主，加入桂枝汤。药后营卫得调，胃气得和，脘痛背寒等症渐趋向愈，以后再用归脾法调理。

程老治疗肝胃病，常用归脾之类以善后。他认为调补气血颇为重要。养血可以柔肝，以减肝之横逆；补气可健脾胃，以御肝之克伐。

按：笔者选录此案是看重其与王旭高泄肝和胃法最为相关的第三诊。但为保持全案前后的连贯性，亦对其他各诊稍做剖析。

首诊患者目热如火、头眩、口疮显然由热蒸于上所致。但原发病位何在，则应探明。其“脘中痛、呕恶”，足以证明病位在胃，所言“形寒内热”之“内热”，就是胃热。但胃分上、中、下脘，那么本案应为何处胃热呢？从所用主方为枳实栀子豉汤分析，应为上脘之胃热，即热郁胸膈之证。笔者从大量临床病例体会到，凡栀子豉汤证，以拇指按其剑突下均可出现憋闷或疼痛，这是笔者运用栀子豉汤的主症之一。那么，此处之热从何而来呢？是外感引起还是内伤所作？以药测证，是由内伤所作，其一由食滞，其二则由肝经气火之上冲。因此方中除以山栀、豆豉宣泄郁热以外，并用枳实、陈皮、佛手柑、荷叶边、野蔷薇理气和胃、消食化积；川楝子、左金丸清泄肝热。方中另有赤苓、瓦楞之用，推测患者应有呕吐酸水之恙，故以之和胃化饮。或问：既然内热，何以形寒？简单地说，是由热郁于内，阳气不能布达于外，皮毛肌腠失于温煦所致。如引经据典，则《内经》早有明示。《灵枢·营卫生会》曰，“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；而《灵枢·决气》则曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”此外《难经·二十二难》亦曰，“气主煦之”，“煦”即熏蒸之意。可见《内经》《难经》观点一致。胃上口即上脘，乃上焦之“气”的出处，此处被热邪郁闭，气不得出，故皮毛肌腠失于温煦而恶寒。治此既不可温散，亦不可温养，只宜清宣泄降。清宣者，栀子豉汤也；泄降者，左金、川楝之辈也。且一旦热郁解、气机畅，脘痛诸症即可随之缓解。经此治法，二诊果见形寒、脘痛、目热三症得减，但呕恶、口疮、头眩如故，所以增半夏加强和胃止呕之力，更增炒杭菊、白蒺藜，加强清头明目之功。此诊已可看出王旭高泄肝和胃法的基本形象。方中已具陈皮、半夏、茯苓、左金丸及川楝子。至于三诊，则明确指出是“泄肝和胃”之法，已完全具备此法药物（其中春砂壳有代白蔻之意）。但方中裁去枳实栀子豉汤，而加苏梗、白芍、厚朴，则将清宣郁热为主渐变为化湿行滞为主，以其主方已为景岳解肝煎矣。此方由白芍、苏叶、半夏、陈皮、砂仁、厚朴、茯苓组成。秦伯未认为所谓“解肝”者，乃解肝之围，适用于土壅木郁的证候，使脾湿得除，肝气自畅。程氏此时以此方，显然认为脘痛痞闷不舒及呕恶乃脾湿不运所致。四诊见泛恶止而脘仍痛，更增背寒一症，故加桂枝炒白芍，乃桂枝汤调和营卫之法。五诊仍有背寒，且脘痛虽轻减却仍未除，方中又加用了炙刺猬皮、煅白螺狮壳，与此前荜澄茄、娑罗子、煅瓦楞共奏行气和胃、制酸止痛之功。六诊诸恙均瘥，仅夜眠欠安，虽云是“佐以归脾法续进之”，尚不如称作当归建中汤与甘麦大枣汤、生脉饮合方化裁更为贴切。本病最终脘痛呕酸其实并未痊愈，由方中仍用川楝子、煅瓦楞、佛手柑可知。但毕竟大局已定，再予调理可望收功。

原按称“加入疏肝和胃法”，与程氏原意不符。程氏称“再方泄肝和胃”，显然与王旭高原法一致，而“疏肝和胃”则与此大相径庭。盖“疏”者散也，偏于辛开升散，“泄”者降也，偏于苦泄清降。前者以王氏疏肝理气方及四逆散为主方，后者以左金丸、金铃子散为主方，应严格区分，不可混淆。

4 笔者医案

(1)刘某，女，25岁。石家庄卷烟厂工人。1992年5月5日初诊。

患者从春节后白天即时发干呕。现月经已50天未至，经查未孕。此前月经亦常错后10天左右。近1个月来每进食20分钟即呕吐酸水，如痰如涕，并夹杂食物。此时虽仍饥亦不能再食，并伴剑突下憋闷。平时夜寐多梦、心烦。脉浮滑数。舌尖红，苔白腻。

仿王氏泄肝和胃法。

陈皮、半夏、茯苓、黄连各10克，吴茱萸3克。1剂，水煎服。

二诊：5月6日。

昨晚服药第1煎后即将药全部吐出，未再服。今晨又服第2煎，即未再吐。半小时后进食3两，未发干呕，剑突下亦未觉憋闷。

原方3剂继服。

三诊：5月9日。

上方服后干呕与呕吐均未再发，且于5月8日月经来潮，一切正常，现仍有月经。

嘱其原方继服7剂。

四诊：5月16日。

患者于5月12日经净，一切正常，干呕、呕吐之症亦未再发，心烦、梦多均明显减轻。

后予温胆汤调理而愈。

按：本证乃痰气交阻于胃，并兼肝热上冲，以致干呕、呕吐酸水且致月经不调。予王旭高泄肝和胃法后不仅呕吐诸症得愈，即月经亦至。笔者曾以此法治闭经亦有效果。此因肝胃之气得降，肺气随之而降，则心气可以下达于胞宫，月事即可正常。

(2)王某，女，63岁。住石家庄市铁路第31宿舍。2008年6月22日初诊。

患者两年前因贲门癌在省某医院手术治疗。术后已化疗多次。最近一次在5月1日。现尤以不知饥为苦，烧心，常呕吐黄热苦辣稀涎之物，有时又觉呕吐物发凉。现每日仅能进食主食2两。肠鸣音大，诉有“咕噜”声，并觉腹内有虫子爬的感觉。腰痛，尤以右侧为甚。大便干，1～2天1次，便下费力且不净感明显。脉弦滑偏数，重按无力。舌暗红，苔白浊腻。

仿王旭高泄肝和胃法。

陈皮、半夏、茯苓、焦三仙、木瓜、川楝子、延胡、白蔻仁各10克，黄连3克，吴茱萸6克，炙甘草6克。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：6月25日。

已知饥了。患者诉由手术后即出现不知饥，不想吃东西，服上方3剂后即已知饥，十分高兴。腹中虫爬及肠鸣感均减，不烧心了。但已4天未大便。

上方加生大黄粉2克，以开水泡后，饮其汤液，日2次分服。4剂。

三诊：6月29日。

饭量已明显增加，每日能进食主食6两。右腰痛亦轻了。但不用大黄粉就不大便。昨晚吃两个桃，又有些烧心。

上方去大黄粉，加熟地黄、山萸肉、生山药各15克，泽泻、牡丹皮各10克。7剂。

四诊：7月6日。

患者食欲、进食均已正常，未再烧心，腰亦不痛，腹中虫爬感亦消失。但仍不想吃油腻。现两天1次大便，不干，无其他不适。

上方加茵陈15克，生麦芽15克。7剂。

五诊：7月13日。

已能进食少许肉类食物了，精神、体力明显转好。

再予原方继服14剂。

六诊：7月27日。

患者一切正常，停药。

按：本案首诊用二陈汤加焦三仙、木瓜治疗厌食症来源于叶天士法。此法在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》均有记载，临床应用效果极佳，即叶氏所谓“培土必先远木”之意。常见1岁至10岁幼儿和幼童，玩耍动作正常，而且也很活泼，但就是厌食，不觉饿，家长费尽心思劝其吃饭亦不欲食，因而发育缓慢，身体消瘦而身材矮小，服此方2～3剂后食欲即明显好转。10剂可恢复正常。笔者将此方制成蜜丸，每丸重10克，早晚各服半丸至1丸，在本校门诊部大量应用于厌食症患儿，效果均佳。由此可见叶天士理论及经验的珍贵。

食管贲门癌与胃癌患者因手术中切除了较大部分的胃组织，其残胃消化能力明显减弱，普遍出现食欲减退甚至没食欲的现象，予上述叶天士方法与王旭高泄肝和胃法或培土泄木法合用，常获良好疗效。病情好转后，可以兼用补肾方法，既巩固了正常进食的疗效，又可防止癌症的复发，可谓一举两得，前人谓“久病必归于肾”，对此从肝、脾、胃、肾治疗，正是标本兼治之理。

（四）心得发挥

论温通脾阳与温通胃阳。

《临证指南医案·卷三》有“脾胃”一节，历来颇受医家重视。华岫云在按语中说：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云'纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和’，又云'太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾’，此种议论，实超出千古。”对华氏此论，就连惯于挑剔的徐灵胎亦大加赞赏：“名言至论，深得《内经》之旨。此老必有传授，其学不尔未能如此深造也！”笔者认为华氏此论固然正确，而且被现代医家所学习应用，大有效验，但其最大失误则在于强调了叶氏养胃阴之法而忽视了叶氏温通胃阳之法。从临床所见，此二法皆为叶氏治胃的创见，具有同等重要的意义。关于养胃阴之法，王旭高“培土宁风”法与“清金制木”法均有涉及，容后讨论。这里主要讨论温通胃阳法，兼论温通脾阳法，以示两者的区别。

先从叶案谈起。

1.某　胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。

人参　粳米　益智仁　茯苓　广皮　炒荷叶

2.钱二二　壮年肌柔色黯，脉小濡涩，每食过不肯运化，食冷物脐上即痛。色脉参合病象，是胃阳不旺，浊阴易聚。医知腑阳宜通，自有效验。

良姜　草果　红豆蔻　厚朴　生香附　乌药

3.汪　舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷。脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达。

半夏　茯苓　广皮　干姜　厚朴　荜茇

4.周四十　脉象窒塞，能食少运，便溏。当温通脾阳。

生白术一钱半　茯苓三钱　益智仁一钱　淡附子一钱　干姜一钱　荜茇一钱

5.周四二　脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微，得之积劳，午后病甚，阳不用事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞者皆非。其通腑阳间佐用之。

人参　半夏　茯苓　生益智　生姜汁　淡干姜

大便不爽，间用半硫丸。

按：此上五案，1、2案是温通胃阳；3、4案是温通脾阳；5案是脾阳与胃阳兼予温通，所谓“间佐用之”。

《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”从根本上言，脏宜补，腑宜通。因此，叶氏5案云脾阳“温补极是”，但为什么又说“大凡脾阳宜动则运”呢？这是由于寒湿之邪阻滞，此处“宜动则运”，乃祛寒燥湿之谓，邪去而脾不受困，自然得运，故此亦称“运脾”之法。但毕竟用温中为主、温补为主，故以淡干姜伍以人参。观3案亦用干姜，4案更干姜与白术、附子并用，其温补之意昭然。虽云“温通脾阳”，但大要不离温补。再看1案，只有人参益气，并无干姜，亦无附子、白术，2案则全是通药，毫无补药矣。由此可见，对于寒湿之邪阻滞气机，虽均用芳香行气、化浊温散之品，但温通脾阳者，则不离温补；温通胃阳者，则不予温补。若问脾阳不运与胃阳不通症状有何异同？则两者均可出现脘痹不食之症，且均畏食冷物，形寒怯冷。但脾阳不运者，必见脾气之不升，故多兼腹满、便溏，此清阳之下陷也；胃阳不通者，必见胃气之不降，故多兼呕恶清水稀涎，甚则胸脘憋闷窒塞难忍，此浊阴之上逆也。至于用药，既然不论脾阳与胃阳均当温通，故益智仁、高良姜、草果、荜茇、白蔻仁、陈皮、半夏、茯苓、丁香、吴萸等均可选用，胃阳不通而病在上脘以上者，亦可兼用瓜蒌薤白汤法，用瓜蒌、薤白、半夏、姜汁、桂枝、石菖蒲等。然而，胃阳不通者则不可用白术、干姜、附子之类。此等药乃温补脾阳，用后恐更脘滞不通也。联系王旭高《夜话录》，则王氏培土泄木法重在温通脾阳，故主方以四君子汤温补并加二陈汤、木香、吴萸温通；泄肝和胃法，则重在温通胃阳，故主方以二陈汤合吴茱萸或白蔻仁温通，但丝毫不用温补之品。只有从理论上辨清此二法，临床应用才能毫厘不爽、如矢中的。

七　泄肝

（一）原文

一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。

（二）讲解

此治肝第七法。此前在讲解“泄肝和胃”法所引用程门雪医案时曾说“原按称'加入疏肝和胃法’，与程氏原意不符”，从而顺便说明疏肝与泄肝的不同。观“疏肝理气”法，纯用辛散，而“泄肝和胃”法则并用苦降矣。此条“泄肝”法，除应用苦降外，更言“或再加白芍”，则又为酸敛。由此可见，虽然“泄肝”与“疏肝”均用辛散，但“泄肝”更增苦降与酸敛，则为重要不同处。这就证明，酸苦并用以收敛、泄降，才是“泄肝”法区别于“疏肝”法的重要特点。而且，酸苦并用是为泄其肝热之气上冲的，故临床常又称作“酸苦泄热”。肝热之气上冲，谓之“热厥”，厥者逆也，厥热之气上冲于心，故导致“心痛”，此心痛其实是正当剑突下胃脘部疼痛。《灵枢·经脉》曰，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，肝气上冲，即可夹胃气上逆，冲激于剑突下胃脘部而导致此处疼痛。由于是肝热之气上冲，故其“心痛”必伴有一系列热象，如胃脘部当剑突下处尤觉灼热、嘈杂，或呕吐酸苦，或心烦不安，或逆气上冲夹酸苦涎水沿食管直达于咽喉，或嗳气、呃逆、烧心频发而不止。由于原发病位在肝，故急躁易怒、胁痛、口苦咽干诸症均可出现。此证乃肝气横逆，肝气过激，郁久化热上冲所致，亦属“肝气”病范围。因此辛散以疏肝在所必用，但此时肝热上冲已为主要致病因素，则苦泄酸敛就更为当务之急。王氏选用“泄肝”药物，除以左金丸中少量吴萸辛散疏肝外，主要重用金铃子、川连苦寒清泄降下之品。另有延胡与金铃子组成金铃子散，乃为行气活血止痛之用。如此则肝之厥热之气得以降泄，“心痛”之症自然消失。其“兼寒”者，言下焦肝经素有寒邪，两少腹可能出现拘挛疼痛，畏寒喜暖，可加川椒、桂枝以温散之。但如热厥仍甚，所谓“寒热俱有”者，仍当纳入川连。为避免椒、桂伤及肝阴，即可“再加白芍”，如此则苦降、辛散、酸敛三法俱备，而成泄肝之主法。这里提示：临床当根据或寒或热的程度不同，选用或多或少的温热或寒凉药物，以取得针对相应个体差异的最佳治疗效果。此源于《伤寒论》乌梅丸法，叶天士随症变化，用之最为纯熟，读者宜深研之。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)郭　脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口。阳明脉络不宣，身体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛。

川连　桂枝木　生牡蛎　乌梅　生白芍　川楝子

按：本案少佐微辛，而以酸苦泄热为主，确属泄肝主法。对此案徐灵胎赞曰：“此方用苦辛酸法最合经旨。”所谓经旨，即《素问·至真要大论》所言“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”。脉弦而心中热，即王氏所谓“肝气上冲于心”之“热厥”之象。以其肝热之气上冲而乘胃，故云“厥阴肝阳顺乘胃口”，此“阳”乃“热”之意，导致胃气上逆，故“欲呕”且“不思食”；胃气不降，阳明腑气不利，故“大便不爽”。木乘于土，不仅阳明腑气不利，即阳明经脉、络脉亦不宣畅。阳明主身之肌肉，今被肝木所乘，肝为风脏，发病则动摇拘挛，肝热而肝阴被伤，不仅筋膜失养，而且影响肌肉抽掣疼痛，故云“身体掣痛”。治法“两和其阳”，即和其肝阳与胃阳。但毕竟以和其肝阳，即少佐辛散以疏肝，而以酸苦泄热之泄肝为主。方中仅以桂枝木辛散疏肝，却重用乌梅、生白芍与川连、川楝子酸苦泄热便是。另以咸平微寒的生牡蛎敛阴潜阳，借以平息窜扰阳明脉络之风阳，助生白芍、川楝子以止身体之掣痛；《别录》谓其并能治“心痛气结”及“心胁下痞热”，用于本病可谓一举两得，足见叶氏选药之精思妙想。

(2)芮　前议肝病入胃，上下格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客，但经年累月，久痛寒必化热，故六气都从火化。河间特补病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血，须分晰辨明，投剂自可入彀。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。“厥阴篇”云：气上撞心，饥不能食、欲呕、口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受剋为虚，仲景谓制木必先安土，恐防久剋难复。议用安胃一法。

川连　川楝子　川椒　生白芍　乌梅　淡姜渣　归须　橘红

按：本案大部分内容均在阐述病因、病机，借以发挥医者的学术思想。因此，学习此类医案首要的是提炼出症状。从“肝病入胃，上下格拒”及“诸痛”分析，患者显然以胃脘痞塞疼痛为主要症状，此外，就是引用“厥阴篇”的那些症状：气上撞心、饥不能食、欲呕、口吐涎沫等。而既言“寒必化热”，则亦应具有上案之“心中热”之症。正因如此，所用主药完全相同，即酸苦泄热的乌梅、生白芍、川连、川楝子。只是由于患者有“经年累月”的久寒，因此选用川椒、淡姜渣，此与王旭高所谓兼寒“加椒、桂”之意一致。以其久痛由气及血，由经入络，故更佐行气活血之橘红、归须。所谓“制木必先安土”，乃仲景乌梅丸中如人参之类甘味药，本案此时并未采用，可见乃是预言后续治法。此后果然以归芍异功方法化裁收功，因已不属讨论范围，故从略。

本案其后作者有一番讨论，对理解酸苦泄热之法有一定帮助，兹附录于下：

“《内经》以攻病剋制曰胜方，补虚益体，须气味相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃。但胃属腑阳，凡六腑以通为补。黄连味苦能降，戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通。芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛。当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。”

从上述“今胃被肝乘，法当补胃。但胃属腑阳，凡六腑以通为补”之语可知本案此时尚不宜用补，而且方中亦未用补药。或谓“制木必先安土”指采用助胃腑通降之黄连、白芍等品，此从广义而言，亦通。

这里必须说明，叶案中既有“制木必先安土”，又有“培土必先制木”之语，临床当根据虚实缓急的不同而灵活运用。

(3)王四三　胃脘痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽。四肢冷，肌肤麻木，捶背脊病势略缓。此属肝厥犯胃。

开口吴萸　金铃子　炒延胡　生香附　高良姜　南山楂

按：既言“胃脘痛”并“高突而坚”，此乃胃脘部的癥积重症，很可能是胃癌，因此才出现“呕清涎血沫，滴水不能下咽”之恶候。其“四肢冷，肌肤麻木”乃气、血、阴、阳均已大虚之象。因其胃脘彻背而痛，故捶其背脊痛可稍缓，无非转移其痛感而已。本病治疗非易，叶氏以为“肝厥犯胃”，以金铃子散降逆止痛、行气活血，另以吴萸、良姜温通胃阳，香附、山楂调气和血，于理尚通，亦能缓解病情，但预后不良乃势所必然。此案因寒象明显，故符合王旭高泄肝法“兼寒，去川连”之旨，其加用生香附、高良姜，亦与“加椒、桂”之法相近，故采录之。此治标之法，不得已而暂为之。至于根治之法，尚须进一步探讨。

2 王旭高医案

(1)某　肝胃气痛，痛久则气血瘀凝。曾经吐血，是阳明胃络之血，因郁热蒸迫而上也。血止之后，痛势仍作，每发于午后。诊脉小紧数，舌红无苔。乃血去阴伤，而气分之郁热，仍阻于肝胃之络，而不能透达。宜理气疏郁，取辛通而不耗液者为当。

川楝子　延胡　郁金　香附　茯苓　陈皮　旋覆花　山栀（姜汁炒）白螺蛳壳　左金丸

按：所谓“肝胃气痛”，即肝气横逆犯胃，使胃气壅而不降的胃脘痛。“曾经吐血”，乃由郁热之蒸迫，此与王氏所谓“肝气上冲于心，热厥心痛”一致。血止之后，痛势仍作，并且“每发于午后”，则一因阴伤，一因血瘀。“脉小紧数”，小紧有细涩之象，数则为热象，并为郁热在里、阴液已伤、瘀血内阻之征。“舌红无苔”，更为内热阴伤之象。但此时王氏并未匆忙予以养阴，而是着眼于“理气疏郁”，注意药取辛通而不耗液者。盖气热得疏得泄，血瘀阴伤诸症均可随之缓解也。有鉴于此，王氏采取泄肝法与疏肝理气法及疏肝通络法三法。泄肝以川楝子、延胡、左金丸并合姜汁炒山栀清泄郁热；疏肝理气法以香附、郁金、陈皮合白螺蛳壳化痰散结止痛；疏肝通络法以旋覆花、郁金合延胡化瘀止痛。综观王氏《环溪草堂医案》，用合法合方处极多，读者于此等处恰应深入学习与研究。

(2)某　肝气与饮邪相合为病，脘腹作痛，呕吐酸水，拟苦辛泄木、辛温蠲饮。

川连（吴萸炒）陈皮　木香　丁香　蔻仁　干姜　川楝子　延胡　香附　川椒

按：本案不仅脘痛，而且腹痛。以药测症，川连以吴萸炒，乃左金丸意，合川楝子、延胡恰为王氏泄肝法主药，可见应具“热厥心痛”主症，即肝气上逆，冲于剑突下胃脘部，伴灼热、疼痛、烧心、吐酸水。以其吐酸水，证明兼饮邪作祟，故云“肝气与饮邪相合为病”。但针对并见之腹痛，而以陈皮、木香、丁香、蔻仁、干姜、香附、川椒辛香理气、温中散寒之类治疗，则证明此乃由肝气横逆克脾，并兼脾寒气滞所致。此等药物即属“兼寒……加椒、桂”之意。以其“寒热俱有”，故“仍入川连”。因此，所拟“苦辛泄木、辛温蠲饮”之法恰为此证所宜。可见本案与上案不同处即在于：本案病关胃、脾，偏寒者多；上案病关于胃，偏热者甚。然原发病位皆在于肝，故均以泄肝法为主施治。

3 程门雪医案

(1)张某，女，43岁。

初诊：1969年11月5日。

胃痛嘈热，呕吐酸水，畏寒无力，脉濡细，舌淡苔薄。

宗仲景法治之。

姜川连三分，淡干姜五分，姜半夏三钱，炙乌梅三分，花椒炭八分，煅瓦楞四钱，煅代赭石四钱，川桂枝八分，炒白芍二钱，娑罗子三钱。

二诊：

胃痛、泛酸、畏寒均见轻减。

原方不必更动，续进以治。

原按：本例以乌梅丸为主，苦辛酸同用，寒温并投，配半夏、赭石等和胃降逆，瓦楞、娑罗、白芍等制酸理气止痛。程老认为，乌梅丸除有驱蛔杀虫的主要功用外，尚可根据寒热的偏胜，以此方加减，治疗肝胃胆经寒热夹杂、脘腹胀痛或感灼热、呕恶酸冷清水等症状，每能见效。

按：“胃痛嘈热”即胃脘痛伴有嘈杂、灼热之感，本病多由“肝气上冲于心”所致，应属“热厥心痛”之类。《伤寒论·厥阴篇》有“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之论，其中从“消渴”至“饥”，均为上热之象，乃由肝气化热上冲于心下所致。本案之“胃痛”“热”即“心中疼热”之象；“嘈”，其实是心中嘈杂似饥，即“饥”之象。肝热气冲于上则迫胃气上逆，如胃中有痰饮，即可出现“呕吐酸水”。厥阴病的病机就是上热下寒，上热是标，下寒是本。厥阴本病由少阴虚寒证阳衰阴亦不足发展而来，所以出现“不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之症。但程氏此案则与此无关，其下寒乃肝脾之虚寒，故“畏寒无力”而“脉濡细”。病涉肝、脾、胃二脏一腑。上热治其肝胃，故以姜川连、炙乌梅、炒白芍酸苦泄热；下寒治其肝脾，故以淡干姜、花椒炭、川桂枝辛散温补。以其夹有饮邪而呕吐酸水，故以姜半夏、煅代赭石、煅瓦楞、娑罗子理气降逆、化饮制酸。总之不论上下，均以治肝为主，故施予苦、辛、酸治肝主法。方中姜川连与淡干姜为伍，即王氏泄肝法中“吴萸、川连”之意。以其下寒为甚，故不用川楝子，乃与“去川连”意同，并且果然增加了“椒、桂”。至于炙乌梅、炒白芍之用，即“或再加白芍”者。程氏此案治法与王氏泄肝法均源于乌梅丸法，应当相互印证，开拓思路。

(2)周某，男，成年。

初诊：1954年3月30日。

背恶寒，胸中觉冷，胃脘不舒，泛吐清水。脉弦，苔白薄。

感受外寒，胃阳不运，通降失常。姑以和胃通阳为治。

川桂枝五分，焦白芍一钱半，紫苏梗一钱半，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，左金丸五分（吞），荜澄茄一钱，煅瓦楞四钱，炒川楝子一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，焦六曲三钱。

二诊：背寒已除，胸冷亦减，脘痞及泛吐清水十去六七。

前法有效，仍当和胃通阳。

川桂枝七分，焦白芍一钱半，紫苏梗二钱，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，荜澄茄一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，炒川楝子二钱，煨姜一片。

原按：本案病因属于寒束于外而中阳失展，治以温通中阳为主。以桂枝、川朴、苏梗、半夏、荜澄茄、吴萸等为正治法，而性味苦寒之黄连则为反佐法。又因胸阳不展而胸背寒冷，胃阳不运则寒痰上逆，胃失降和则泛吐清水，程老用桂枝汤、二陈汤、左金、泻心等法，参以舒肝理气、和胃化痰之品，配合简明可取。

按：本案方药可以看作王旭高泄肝法与桂枝汤、半夏厚朴汤及景岳解肝煎合方化裁。从“感受外寒，胃阳不运”看，本案病本在胃而不在肝，只是胃脘不舒、泛吐清水与肝经厥气上逆有关。叶天士谓“培土必先制木”，故亦佐以左金丸、炒川楝子，以清泄木郁气逆之乘克。本案与王氏泄肝法所主证候有标本的不同。本案胃为本，肝为标；王氏法肝为本，胃为标，故用药主辅轻重当然不同。但均参用泄肝方药，故亦一并选录，以供参考。

4 笔者医案

白某，女，63岁。住石家庄市北度村。1997年4月17日初诊。

患者因饭后呕吐已3天而来就诊。诉自幼年时期即常患胃病，每发先干呕，后即呕吐难止。此症多发于饭后，发时自觉有一股气从脐腹部上冲于胃，必将饭全部呕出，甚至呕苦味胆汁，此时即伴有大便泻下，于是呕吐始止。此病每年不定时发作可达4～5次，甚至10次以上，以春季发作为甚。1982年秋季当48岁时突然绝经，至今15年来身上很少出汗，即使夏天也不出汗。诉下肢不定处有时出现1～2块紫癜，约一角钱硬币大小，按之有轻痛，过10天左右可自然消失（当地人称此为“鬼拧青”）。现周身不定处有针刺样感和蚁行感。冬日手足发凉，但夏日却手足烦热。按其脐上水分穴处悸动且疼痛明显。脉弦细而涩。舌淡红苔薄白。

予自拟化瘀灵加炮山甲10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：4月24日。

患者服药两剂后，干呕与呕吐均未再发生。服药5剂后，全身即可出汗了。身上不定处刺痛感及蚁行感减而未除。

再予原方7剂。

三诊：5月1日。

身上刺痛感及蚁行感已经消失。但从前天起又发干呕、呕吐。昨天晚饭后呕吐尤甚，以致手足发凉。发时脐腹两侧有气直冲于胃脘，以致呕吐不止。仔细询问病情，知其平时常咽干、口苦，性情急躁，而脐以下少腹部又怕冷，用手触之亦觉凉。脉仍弦细，并呈紧象。

宗王氏泄肝法。

乌梅15克，川楝子10克，延胡10克，小茴香10克，川椒6克，半夏10克，丁香6克，吴茱萸6克，黄连3克，黄芩6克，白芍10克。7剂，每日1剂，水煎服。

四诊：5月8日。

患者服上方1剂后呕吐即未再发，口亦不苦了。但目前全身怕冷明显，手足仍凉。

上方去黄芩、半夏，加制附片、炙甘草各10克。7剂。

五诊：5月15日。

患者诸症均除，精神、饮食、二便均正常。

嘱其原方再服7剂停药。半年后陪伴他人来治病，诉上方服后病未再发。

按：本案患者其实患有两种不同的疾病。其绝经后突然身不出汗，不时出紫癜及周身不定处刺痛和蚁行感乃瘀血所致，故脐上水分穴压痛明显。首诊予化瘀灵、炮山甲活血通络，瘀血诸症见效，至三诊已经消除，但呕吐之症却又复发，证明导致呕吐的病因未除。细询病情，方知乃肝气上冲于胃，并且表现上热下寒之象，遂仿王氏泄肝法意拟方而见大效。四诊全身怕冷明显，乃病久肾阳亦衰，终以原方去芩、夏加附子、甘草而收全功。

（四）心得发挥

乌梅丸证的主症是什么？

多数医家认为《伤寒论·厥阴篇》的提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”可用乌梅丸治疗。笔者认为是正确的，因为它确实体现了在下焦虚寒且阴亦不足基础上所出现的上热下寒病机。但是，问题的关键在于，临床上上述症状却是十分罕见的，如果以上述症状为必见的主症，则乌梅丸的应用范围必然十分狭窄。有人说可以根据病机来应用，但病机也要落实到症状上，所以，最终还是要探索其主症。笔者从大量临床病例体会到，其主症有三：①口苦咽干而下腹部、下肢畏冷；②饮食欲冷，但食后不舒；③脉浮弦按之无力或细弱无力。①②两症体现了上热下寒，③症体现了下焦本虚。其中尤其不可忽视脉象。因为前两症在多种上热下寒证中均可出现，并非乌梅丸证所独有，只有见此脉象，才证明以上两症为乌梅丸证。

病案举例：

1.武某，男，39岁。石家庄市工商局干部。1997年11月2日初诊。

患者近两年来时发口腔溃疡，现下唇及左颊黏膜各有一块溃疡面，有疼痛感。平时口苦、咽干，晨起尤甚。诉大便每日1次，但稀黏，便后有不净感已15年。有时烧心、欲食冷物，但每食冷及油腻和饮酒后，大便每天即可增至3～4次，并伴腹痛，脐周不舒。下腹部及膝以下畏冷喜暖。冬日手足冷，虽多穿衣服亦然。脉细弱无力。舌淡润苔薄白。

予乌梅丸原方加味。

乌梅20克，黄柏6克，川椒6克，制附片10克（先煎），黄连6克，当归10克，细辛3克，桂枝6克，党参10克，干姜6克，薤白10克，槟榔10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：11月9日。

服上方两剂后口腔溃疡即愈。大便仅有两天正常，现仍稀、黏、不净。诉自按右下腹部有疼痛感。

上方加炮山甲6克，酒大黄3克，牡丹皮10克。7剂。

三诊：11月16日。

自按右下腹已不觉疼痛，大便仍稍稀软，但黏与不净感已除。

上方加干姜4克，桂枝4克。7剂。

四诊：11月23日。

诸症均除，大便已转正常。口腔溃疡未发。

嘱其原方续服10剂后停药。半年后随访，知诸症均未复发。

2.安某，女，64岁。住石家庄市友谊北大街。1998年11月5日初诊。

患者于5月10日吃黄瓜以后导致水泻，每日达5～6次。去某厂医院治疗20天无效，又去省级某医院治疗半月，虽化验正常，但便泻依然。最终诊为“慢性结肠炎”。出院后又去厂医院灌肠治疗，大便转为每日2～3次，仍肠鸣便稀。近一月来去市某中医院治疗，大便转为每日1～2次，呈黏冻样，便后有不净感。患者诉大便不正常由来已久。早在30年前即曾连续两年每日大便2～3次，稀、黏、不净。询其便时及便后肛门不觉热，并畏食冷物。平时口苦、咽干，晨醒后咽干尤甚。每天凌晨3～4点必脐腹疼痛，随之大便一次而疼痛缓解。平时脐周及肛门处均怕冷，尤其怕坐冷处。诊其脉浮弦无力。舌暗淡苔白腻。

予乌梅丸治疗。

黄连4克，黄柏6克，川椒6克，制附片6克，乌梅20克，党参10克，当归10克，细辛3克，桂枝6克，干姜6克。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：11月8日。

药后大便即转正常，每日1次，呈黄色软便，无不净感。夜间腹痛便泻之症未发。口苦、咽干均除。

嘱其续服10剂而愈。

八　抑肝

（一）原文

一法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

（二）讲解

此治肝第八法。《夜话录》开宗明义即指出，虽然肝病有肝气、肝风、肝火的不同名称，但均能“侮脾”“乘胃”“冲心”“犯肺”。此前“培土泄木”法，治肝气“侮脾”；“泄肝和胃”法，治肝气“乘胃”；“泄肝”法，治肝气“冲心”；此“抑肝”法，则治肝气“犯肺”。前已多次申明，所谓“肝气”病即肝气横逆所导致的疾病。其主要特点是肝气疏泄太过，冲激于人体的某一部位，即某一脏腑组织器官，对其造成伤害。治法不宜封堵，而应疏散，使肝气得以均衡和缓地疏泄于全身各处，则集中一处的冲击力随之减弱而恢复正常。因此，总的治疗原则称作“疏肝理气”。前述“培土泄木”“泄肝和胃”“泄肝”三法，无一不用吴茱萸，其意即在于此，此外，吴茱萸还有另一特点，就是既升散又下降，最符合肝脏疏泄于四方的生理功能，因此，本法“抑肝”，亦要用“吴萸汁”。对此，清末医家周岩在《本草思辨录》中说，“其性苦过于辛，降多而升少，肝主疏泄，肝平则气自下”；并以左金丸为例进一步阐述曰：“抑有用之为反佐者，古方左金丸治肝脏火实左胁作痛，似非吴茱萸热药所宜，顾其方黄连多于吴茱萸五倍，肝实非吴茱萸不泄，连多茱少，则不至助热，且足以解郁滞之热。肝脾两获其益，故腹痛用之，亦每有神验。”由此可见，本法“抑肝”以吴茱萸汁炒桑皮，显然吴萸的用量很小，而桑皮的用量则大，此与左金丸萸少而连多之意相同。如此用法，一方面取吴萸之辛助肝气疏泄于四方，一方面取吴萸之苦平降肝气于下，使其不能上冲犯肺，反而能帮助桑皮降肺气以平喘。《本草衍义》曰，“吴茱萸下气最速”；《本草便读》亦曰，“吴茱萸……本为肝之主药……其性下气最速，极能宣散郁结”，诸家观点完全一致，可见均从临床实践中验证得来，信而有征。抑肝法所治“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”，其“猝得”“暴”均示其病来得突然而剧烈，征之临床，多因大怒而引起。怒则肝气逆于上，首先冲激自身经脉，气血运行受阻，故“猝得胁痛”；《灵枢·经脉》并曰，“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，于是复上冲于肺，使肺气下降之路突然受阻，肺气不降反而被肝气逼迫而上逆，则“暴上气而喘”。对此，当然应肝肺同治。王氏抑肝法中除用“吴萸汁”外，并用苏梗、橘红，皆属疏肝治本之意，此二味可看作王氏“疏肝理气”法中“苏梗、青皮、橘叶之属”，而桑皮、杏仁则专降肺气，《素问·脏气法时论》曰，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，则此二味堪当此任。而且张元素《医学启源》中并载有“橘杏丸”一方，由橘皮、杏仁等分研末蜜丸而成，“治气闭，老人、虚弱人皆可服”，可见王氏此法用药实有所本。《内经》曰，“左右者，阴阳之道路也”，肝气从左而升，肺气从右而降，本为生理之常态，但征之临床，却多见左升太过而右降不及。对此类疾病，叶天士、王孟英多有阐述。王旭高亦于本法特别提示，可见确实值得重视。实践证明，深入理解并正确运用此法，对多种疑难疾病的治疗均可取得意想不到的良好效果。

（三）医案印证

1 叶天士医案

[插图]

(1)此厥证也。缘情怀失旷，肝胆郁勃，阳气直上无制。夫肝脉贯膈入胃，循绕咽喉，今病发由脘至咽，四肢逆冷，所云上升之气，自肝而出，中夹相火，其病为甚。法以苦降、辛宣、酸泄之治。使阳和气平之后，接续峻补阳明，此病必发稀。以胃土久受木戕，土虚则木易乘克也。

川连　生芍　吴萸　乌梅　橘红　杏仁

（选自《叶氏医案存真》）

按：“厥”即气逆之意。症现“病发由脘至咽，四肢逆冷”，并特别指明乃“上升之气”且“自肝而出”，显然属于肝木乘克胃土之证。以其肝气横逆冲激于胃，并迫胃气上逆，则“脘痛呕酸”及“热厥心痛”诸症均可出现。不仅如此，所谓“由脘至咽”，则示从贲门、食管至咽喉均可出现灼热气冲、壅塞堵闷甚至咽滞而咳逆之感，则所侵部位不仅在胃，而且在肺矣。肝气集中力量冲激于肺胃，则疏泄于四末的力量必然减少，以致阳气不达于四末而“四肢逆冷”。此与《伤寒论》四逆散证“少阴病，四逆”者同理。既然如此，苦降、辛宣、酸泄之治当然势在必行，故用川连、生芍、吴萸、乌梅；而橘红、杏仁则为前引张元素“橘杏丸”之意，全从通降肺气处着眼。诸药相伍，与王氏抑肝法方意大体相同，不过更增酸苦泄降之力而已。

(2)风侵作咳，身热。

杏仁　橘红　桑皮　苏梗　通草　桔梗

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：本案乃外感风邪而咳嗽、身热，本与内伤之肝气上逆无关。但从所用杏仁、橘红、桑皮、苏梗4味药看，则与王氏抑肝方完全相同。所不同处，在于王氏方以吴萸汁炒桑皮，并去掉通草之淡渗与桔梗之宣升，将宣降肺气之方一举变为疏泄平肝和降肺抑肝之品。将治外感病方稍加调整即变为治内伤病方，足见王氏之聪明和运用叶氏学术之纯熟。

读者将以上两案对照研究，自可理解王氏抑肝法的渊源及组方奥妙，从而体会到王氏对叶氏学术的超越和发展。

2 王旭高医案

(1)据述病由丧子悲伤，气逆发厥而起。今诊左脉沉数不利，是肝气郁而不舒、肝血少而不濡也；右关及寸部按之滑搏，滑搏为痰火。肺胃之气失降，而肝木之气上逆，将所进水谷之津液蒸酿为痰，阻塞气道，故咽嗌胸膈之间若有[插图]塞，而纳谷有时呕噎也。夫五志过极，多从火化，哭泣无泪、目涩昏花，皆属阳亢而阴不上承之象。目今最要之证，乃胸膈咽噎阻塞，的系膈气根萌，而处治最要之法，顺气降火为先，稍参化痰，复入清金，金清自能平木也。

苏子　茯苓　半夏　枳实　杏仁　川贝　沙参　橘红　麦冬　海蜇　竹茹　荸荠

（选自《柳选四家医案》）

按：上方实由温胆汤为主方化裁而成。据笔者临床经治大量病例体会，温胆汤证的主症之一就是既悲伤又愤怒。所谓“肝气郁而不舒、肝血少而不濡”所体现的“左脉沉数不利”，就是“由丧子悲伤”所致。而“肝木之气上逆”以致“肺胃之气失降”所体现的“右关及寸部按之滑搏”及“气逆发厥”，则由于愤怒。目前所见“咽嗌胸膈之间若有[插图]塞，而纳谷有时呕噎”，确由肝木气火上逆、肺胃之气失降，津液运行受阻，蒸酿而为痰火，阻塞气道所致。而“哭泣无泪、目涩昏花”亦确属阳亢而阴不上承使然。唯其中最为痛苦的症状则是“胸膈咽噎阻塞”之感，因而是“目今最要”加以解决之症。所以要急则治标，以温胆汤清化痰火为主。唯其痰火乃因气逆所致，故云“顺气降火为先”。其实温胆汤中橘红、枳实即具此力，况且更加苏子、杏仁、川贝、海蜇、荸荠清金降气化痰，则其力尤宏。所谓“复入清金”，除用以上药物外，更指沙参、麦冬，此二味乃治肝十六法即清金制木法的主要药物。盖肺阴得充，则肺气自降，降则可行清肃之令而能平木矣。魏玉璜一贯煎亦以此二味为主药，其理即在于此。这里附带说明，清末医家王孟英最喜用的“雪羹汤”即由海蜇与荸荠组成。孟英与旭高是同时代人。孟英于1830年迁居浙江杭州行医，历24年之久，而旭高此时正在江苏无锡行医。江浙乃名医汇聚之地，学术必然相互影响，因此旭高善用雪羹汤恐与孟英之学有关。雪羹汤虽可清热化痰，但更能治肝经热厥。孟英谓：“此方兼治胸腹饮癖及肝火郁结、胃气壅滞。腹中大痛、疳膨食积、滞下瘀停、产后腹痛诸症并效。”旭高此案恰属肝火郁结、胃气壅滞，雪羹汤并能清肺化痰，一举两得，用之恰到好处。

笔者选录此案，乃因方中具有苏子、杏仁、橘红3味，而川贝、竹茹、海蜇、荸荠均可看作桑白皮之属，因此，本案应属王旭高抑肝法的具体例证。

(2)某　咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，脉弦滑数。风温久恋，化火蒸痰，灼金耗液，证属肺痈，非轻候也。

冬瓜子　淡芩　薏仁　紫菀　川贝　桑皮　甜杏仁　苏梗　沙参　芦根尖

二诊：咳逆痰腥带血，脉形弦硬，面色暗晦。肺气失降，木火上逆，防加喘急。

羚羊角　鲜生地　川贝　甜杏仁　蛤壳　石决明　桑白皮　紫菀　枇杷叶　芦尖

按：初诊咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，以其脉弦滑数，故认为乃风温久恋，化火蒸痰，灼金耗液之肺痈，以《千金》苇茎汤去桃仁加芩、菀、贝、桑、杏、苏、沙等味清肺化痰消痈。但二诊脉却转为弦硬，咳逆痰腥带血依然，面色且见晦暗，晦暗者青色也，故诊为“肺气失降，木火上逆”，迅即改变治疗方针，以凉肝法与抑肝法二法相合治疗。其中羚羊角、石决明即凉肝法，川贝、蛤壳、紫菀、杷叶、芦尖清肺化痰，共奏清肝肃肺之功。其实初诊见其“气升呛逆”而用抑肝法中的桑皮、杏仁、苏梗并伍以淡芩、沙参、川贝，已隐然可见旭高防其木火刑金之意，二诊见其脉转弦硬，则证明木火上逆之势已暴露无遗，遂减去抑肝法中苏梗之升散，并进一步加用凉肝法之清镇。由此可见，凡治肺系疾病，医者对木反侮金的可能性均当心中有数，留意观察，一旦病情变化，即可有条不紊，处变不惊，迅速果断地正确处置。《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之……必先五胜”者，此之谓也。

3 程门雪医案

(1)夏某，男，成年。

初诊：1955年2月25日。

便泄之后，腹中痛胀，气痞不舒；气冲于上，则为胁痛咳逆。

仿肝气冲肺之例，旭高法加味。

吴萸三分炒桑皮三钱，紫苏梗一钱半，白杏仁三钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），云茯苓三钱，炒白术一钱半，土炒黄连三分，薄橘红一钱半，炙紫菀二钱，象贝母三钱，福泽泻一钱半，大腹皮一钱半。

原按：清代王旭高《治肝三十法》中有“抑肝”一法，治“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”，其法是化痰以宽肺气，肃肺以抑肝气，法出《八十一难》：“假令肝实而肺虚……当知金平木。”所谓“金平木”，即王旭高肃肺抑肝之意。本例肝气犯脾，其气复冲逆于肺，而发为咳逆，故用其法以治之。

又因便泄之后，肠气未舒，胃气未和，尚有胀痛，故以清肠利水、疏和胃气之法为佐。

按：在《程门雪医案》中，程老在多个医案中均申明所用乃王旭高方法，足见其对旭高方法的肯定、尊重以及从不掠人之美的诚实、谦虚态度。这当然亦与屡用旭高方法均能取得良效有关。本案所用吴萸炒桑皮、紫苏梗、白杏仁、薄橘红即王氏原法原药，一味不少。由于病发于便泄之后，腹中痛胀，气痞不舒，乃脾虚而气滞，故以白术、茯苓、泽泻、大腹皮健脾理气化湿，其用土炒黄连，一为厚肠胃而消痞胀，二与吴萸炒桑皮法相配，有左金丸抑肝之意。由于泄后脾虚，肝木才得以乘虚而克，而令腹中痛胀尤甚；不仅如此，木邪得逞更为肆虐，反而冲逆于上，以致胁痛咳逆。胁痛者，冲激于本经也；咳逆者，冲激于肺，肺气失降反而上逆也。此时亟当佐金以制木，首先恢复肺气之肃降。盖肺主一身之气，肺气降而治节伸，则一身之气皆降，肝气亦不再横逆肆虐矣。因此，除以王氏抑肝方药外，并再加枇杷叶、紫菀，通肺气以治肝，诸症自然痊愈。本案标本兼治，正确处理了肝、脾、肺三者关系，可师可法。

(2)熊某，女，成年。

初诊：1955年6月10日。

颈项作胀屡发，苔薄，脉弦。

拟予泄肝调气化痰为治。

煅牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，川象贝各三钱，炒白蒺藜三钱，嫩射干八分，竹沥半夏一钱半，薄橘红一钱半，桑白皮三钱，夏枯草一钱半，绿萼梅八分，炒香枇杷叶三钱（去毛包煎），制香附一钱半。

二诊：

颈项胀已见轻减，面浮足肿，苔薄，脉弦。

再以原法出入治之。

淡吴萸六分，炙桑皮三钱，煅牡蛎四钱（先煎），象贝母三钱，紫苏梗一钱半，白杏仁三钱，带皮苓四钱，大腹皮二钱，炒泽泻二钱，生苡仁四钱，冬瓜皮四钱，陈广皮一钱半，夏枯草一钱半，制香附一钱半。

三诊：

泄肝理气，化痰消肿，面浮足肿已退。

原法合度，从此进展。

吴萸三分同炒桑白皮三钱，白杏仁三钱，紫苏梗一钱半，云茯苓三钱，竹沥半夏二钱，盐水橘红一钱半，象贝母三钱，煅牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，夏枯草三钱，绿萼梅八分，制香附一钱半。

四诊：

颈项胀已瘥，足跟痛又作，上下迭发，已延月余。

此乃三阴经之不足也。转方从此调理之。

枸杞子二钱，炒杜仲二钱，炒川断二钱，川独活一钱，桑寄生三钱，酒炒陈木瓜一钱半，炒苡仁四钱，陈广皮一钱半，淡苁蓉八分，淮牛膝二钱，青橘叶一钱半，济生肾气丸四钱（包煎）。

五诊：

经事行而不畅，有血块，腰酸腹胀。足跟痛已瘥。

再以原方出入治之。

炒当归二钱，炒白芍一钱半，茺蔚子二钱，炒川栋二钱，炒杜仲二钱，川独活一钱，桑寄生三钱，云茯苓三钱，春砂壳八分，青橘叶一钱半，炒橘核四钱，淡苁蓉八分。

济生肾气丸四钱（包煎）。

原按：颈项疬痰肿胀，乃“马刀、挟缨（瘿气）”之类。是阴虚之体，肝经气火郁结，逆犯于肺，煅烁津液为痰，结于颈项、腋下而成，为虚中夹实之证。本例用消疬丸为主方，参合夏枯草膏等法，泄肝清气，化痰软坚为治。

次诊因见浮肿，故加入五皮饮以运脾行皮。吴萸一药与苏梗、陈皮等配合，是鸡鸣散中行气利水法；与桑皮、苏叶、杏仁、橘皮等配合，是王旭高“抑肝法”，泄肝气而肃肺理气。总的是脾、肝、肺三经同治之法。

颈胀、浮肿退后，又见足跟痛，诊为“三阴经之不足”。因奇经八脉之阴蹻、阳蹻皆起于跟中，与足三阴经有所会合，而阴蹻则为足少阴之别脉，故用通补肝肾（即所以补蹻脉）之法治之。济生肾气丸中虽有桂、附，但剂量极小，不过借其温和肾气，阳蒸而后能化气，以有利于生精化水。而牛膝、车前既有下行、利水之功，又可约制桂、附温升之弊，这样可有益于浮肿而无害于瘿气。

按：原按阐发程老所拟方药之理全面、透彻，可从。本案从初诊起即选用桑白皮、薄橘红，至二三诊更选用旭高抑肝法中全部药物，一味不少，是取得颈项胀消、面浮足肿退的关键所在。《内经》云“左右者，阴阳之道路也”，颈项两侧位居人体左右，左右道路通畅，不仅颈项肿胀得消，面浮、足肿亦可得退，此乃周身气血津液皆可随之畅通之故也。而以王氏抑肝方药伍以消瘰丸，恰为的对之法，如此则肺从右降，肝从左升，恢复人体气机运转之常态，诸症自愈。然而，肝气疏泄失常绝非一日之病，短期治疗只能治标，因此四诊又见足跟痛，五诊又发经行不畅、有血块、腰酸腹胀。前者与肾的阴阳不足有关，为水木失调；后者又与肝血不足并且瘀滞有关，为气血不和。最终必须从肾、肝之本论治，始可收功。前人谓肝病最杂亦最难调理，于此可见一斑。

4 笔者医案

(1)曹某，女，72岁。住河北省委宿舍。1992年11月24日初诊。

1982年因贲门癌在省某医院手术，切除了贲门和部分食管与胃。此后即经常吐涎沫、干呕。遇风冷则头痛，尤以脑后牵颈项部为甚。近3年来常觉烧心，胃脘部烧灼感明显，不能躺卧，如躺卧则觉脘腹部有气冲于胸上，导致胸胁撑胀疼痛。夜卧虽能入睡，但必须背靠枕头，不能平卧，如此最多亦只能睡3小时，后即反复辗转而至天明。昨晚从夜间10点睡至凌晨1点，后即一直坐到天明而不能再睡。平时不能弯腰扫地，否则亦发胃脘至胸部灼热难忍。大便干如羊屎，两手心发干、发热，欲触摸凉物，但却畏食冷物，食则烧心更甚。当胃脘灼热、气冲胸胁疼痛时，如用暖水袋熨烫背部可稍有缓解。口渴欲饮却饮不解渴，不喝水就全身难受，并且要喝浓茶才舒。饮后虽不立刻排尿，但小便次数亦多，如此已30余年。现在白天1小时要尿一次，尿道有灼热感。常口苦，尤以晨起明显。近3年来又发咳嗽、气喘。9月上旬咳喘又发，住省某医院，诊为“肺不张”，当时咽喉有烧灼和痒感，继则连续呛咳而咽喉堵塞感明显。喉中痰鸣，胸闷难忍，必用手从胸上部向下推抚才稍觉舒缓。此时并伴呕吐、腹泻、心慌。医院予输氧、输液及喷雾、消炎等治疗。住院1个月，病情缓解后，继又入住市某中医院，该院又诊为“支气管哮喘”。住院1月余，于1周前出院，现仍时吐黏白痰而难以咳出，如吐出大口黄痰时却稍觉爽快，但仍觉痰粘于咽喉而黏滞不爽。诉口腔内总觉得有烧灼感，嗓子感觉像肿着一样。齿龈红肿，左下齿龈并有一块溃疡面。纳呆，无食欲已2～3年。脉两关沉弦，右寸关间浮，两尺沉紧。舌暗红，苔薄白而偏干。

予王旭高抑肝法化裁。

吴茱萸5克，半夏5克，党参6克，苏子5克，杏仁5克，桂枝5克，桑皮5克，陈皮5克，茯苓5克，泽泻5克，炙甘草3克。2剂，每日1剂，水煎服。

二诊：11月26日。

诉诸症同前，仅饮水量稍有减少。大便已3日未下。

上方加瓜蒌10克，天花粉10克。4剂。

三诊：11月30日。

28日大便一次，已成条状、不干，便下亦爽，但昨天至今仍未大便。夜间已能平卧，且未发气冲及胸胁疼痛。但睡一会儿即觉周身疲惫不堪，就要坐起来，昨晚能睡4～5小时。饮水量已见少，小便次数亦减，可两小时小便1次。仍咽干痛，觉烧得慌，手心仍热，尤以午后及晚间明显。已有3天未吐涎沫及干呕。口腔溃疡已消失。仍毫无饥饿感。

上方加麦冬10克。3剂。

四诊：12月3日。

吐痰已觉爽快，痰量已少，呼吸时已觉畅快。大便已成条状，偏软，每日1次，便下爽快。由于未发气冲及疼痛，夜已能平卧睡眠，入睡易，且能睡至天明。但白天弯腰时仍觉烧心。口腔仍觉烧灼感，咽部发痒而干痛。仍无食欲。

上方加木瓜10克。4剂。

五诊：12月7日。

咽痒已减，仍口干、口渴、口苦且口中觉烫热感，排尿仍有热感。睡眠、大便均转正常，仍无食欲。

上方加川木通、生地黄、竹叶各6克，黄连3克。3剂。

六诊：12月10日。

尿热已减。气一直未上攻，故能平卧睡眠，一夜可正常睡眠6～7小时。凌晨4点口中干渴，必大量饮水，下午4点亦要大量饮水，但饮完并不立刻排尿。

予知母、黄柏各6克，肉桂3克。1剂。

七诊：12月11日。

昨天上午11时服药，下午即未口渴，一碗水未喝。入夜虽仍口干，但程度已减，至夜12点以后才觉口干，今天凌晨3～4点才喝了两杯水。

原方3剂。

八诊：12月14日。

夜间饮水已不多，早晨及下午喝水尚多。胃脘部微有气冲之感。大便又有些干，但较前尚好。昨夜躺卧时有气上冲之感，坐起后即止，半小时后躺卧即能正常睡眠。近两日似有想吃东西的感觉了。

上方加半夏、瓜蒌各6克。4剂。

九诊：12月18日。

昨天下午1～6点腹痛。夜间睡眠时，后半夜有气攻于胸膈。口干欲饮感已大减。大便3日1次，偏干。

予：吴茱萸6克，半夏6克，党参10克，桂枝6克，杏仁6克，桑皮10克，陈皮10克，苏子6克，知母6克，黄柏6克，肉桂3克。3剂。

十诊：12月21日。

上方服后腹痛、气冲诸症未发，睡眠又转正常。大便每日1次，已转正常。口干欲饮之感已除。

原方7剂。

十一诊：12月28日。

诸症均未再发，嘱其原方再服7剂停药。

按：本病由1982年因贲门癌手术切除贲门以后，出现胃酸及其他胃内容物反流进入食管而导致，病情逐渐加重，以致近3年来不能躺卧，气冲于胸胁而胀痛，夜因不能平卧及食管反流而不能正常睡眠，甚至反流物刺激咽喉引起咳嗽，吸入气管并引起气管与肺部出现炎症而多次住院治疗。症状复杂而严重，病人十分痛苦。最初宗旭高所谓“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”之论，以抑肝法主方加味，除用吴茱萸、苏子、杏仁、桑皮、陈皮以外，以其病久胃气上逆严重，故加党参、半夏补气降逆；以其渴饮不止，故加桂枝、茯苓、泽泻通阳化气。后因大便难下，故又加瓜蒌、天花粉润肠通便。经治后气冲咳嗽均减，夜已能平卧睡眠，但仍口干、口苦、口渴且小便有灼热感，故又加导赤散及黄连。如此治疗后，大部分病情均已明显好转，唯大量饮水、饮不解渴之症一直未能明显缓解，而且饮后并不立刻排尿，故用李东垣滋肾丸法，以知母、黄柏配少量肉桂，一面滋阴、坚阴，一面助阳气升腾阴液于上，从下焦论治。患者服后果然饮水量明显减少，并且也稍有食欲了，但气冲之症又有发作之兆，故八诊再加半夏、瓜蒌。九诊知病人服后气冲并未减轻，大便3日1次，证明上法无效。最终才尝试以王旭高法与李东垣法合方治疗，方以吴茱萸、杏仁、桑皮、陈皮、苏子伍以知母、黄柏、肉桂，上下同治，以其病久，故仍用党参、半夏和胃降逆。病人服后果然大见成效，诸症均明显减轻以至完全消失。

回顾本案治疗的全过程，实际是用王旭高抑肝法治愈了手术切除贲门后的食管反流，另用李东垣滋肾丸法治愈了长达30余年的口渴欲饮之久病。而且，只有两法合用才能取得较好的疗效，颇值得进一步思考。《素问·阴阳别论》曰，“三阳结，谓之膈”，食管贲门癌就是“噎膈”，“三阳”指足太阳膀胱，本病患者渴而欲饮、饮不解渴而小便频数已30余年，显系下焦膀胱气化不利，再联系其口苦咽干、手心干燥、手心热而欲触凉物、齿龈红肿有溃疡等热象，实际是下焦阴液长期亏损所致，此症乃“无阴则阳无以化”也。病久则下病及上，导致上焦气化失常，而出现膈证。《内经》云“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，阴阳上下本为一气，上病可及于下，下病亦可及于上，由此则“三阳结，谓之膈”就不难理解了。可见，本案两病，溯其本源，其实乃一个病，故合用其治两病的方药才能取得根本的疗效。此案对进一步研究治疗食管癌，应有一定帮助。

(2)孙某，女，72岁。住河北经贸学院。1990年1月4日初诊。

患者常觉胃脘灼热已10余年，伴有胃脘及胸膺部憋闷。食后胃脘部有停滞感，平时亦觉此处有气阻截而下不去，甚则气逆向上攻冲于胸部、胁肋，甚至达于咽喉，以致有咽喉堵塞窒闷之感。常吐酸水，嗳气不爽，此时则烧心更甚。咽干不欲饮水，两目多眵而睑缘发黏。按其剑突下、胃脘部有疼痛感。脉沉细而弦。舌暗红偏干而少苔。

仿王旭高抑肝法加味。

吴茱萸3克，桑白皮10克，苏子6克，陈皮10克，杏仁10克，浙贝母10克，牛蒡子10克，百合10克，乌药10克，丹参10克，川楝子6克，延胡索10克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：1月11日。

患者服后胃中灼热感大部消失，仍有吐酸、嗳气、胃脘憋闷之感，目仍多眵。

上方加厚朴6克，黄连6克，海蛤壳20克（打碎，先煎）。7剂。

三诊：1月18日。

患者诸症均除，原方续服10剂而愈。

按：本病胃脘灼热，胸脘憋闷，食后胃脘有停滞感，剑突下、胃脘部有压痛，并更有气逆冲于胸、胁及咽，其实均由久病肝气横逆犯胃，继而血瘀、痰凝化热，肝胃之气上逆所致。故除以王旭高抑肝法肃肺平肝以外，同时以百合、乌药、丹参、川楝子、延胡索理气、活血、化瘀，浙贝母、牛蒡子化痰，再诊并加厚朴、黄连理气清热，海蛤壳化痰制酸，如此则标本兼治，气、痰、瘀、热一齐尽解，则诸症得愈。由此可见，凡久病，所涉病因、病位必然十分复杂，必须多法多方并用，针对多靶点综合治疗，才能取得疗效。

（四）心得发挥

反流性食管炎可从肺肝论治。

西医学所谓“反流性食管炎”，是指胃、食管反流所致反流物进入食管引起的食管黏膜炎症。临床主要表现为胸骨后灼热感与疼痛，伴有反胃，反流物呈酸味，或带苦味，偶含少量食物。上述症状多于餐后，尤其取平卧、弯腰俯拾姿位时发生。本病重症可因反流物吸入而继发慢性咽炎、声带炎嘶哑或吸入性支气管炎、肺炎。

中医对本病多从胸痛、嘈杂、嗳气、吞酸、烧心以及咳嗽等症状入手辨证治疗。一般从表里、寒热、虚实分析，见仁见智。这里只谈笔者的一些体会，借以阐发《夜话录》的临床应用。

先从《临证指南医案》中所载3则医案谈起。

1.朱　阳明胃逆，厥阴来犯，丹溪谓上升之气自肝而出，清金开气，亦有制木之功能，而痛胀稍缓。

半夏　茯苓　橘红　枳实　竹茹　川连　生白芍

2.郭五八　知饥能纳，忽有气冲，涎沫上涌，脘中格拒，不堪容物。《内经》谓：肝病吐涎沫。丹溪云：上升之气，自肝而出。木火上凌，柔金受克，咳呛日加。治以养金制木，使土宫无戕贼之害；滋水制火，令金脏得清化之权。此皆老年积劳致伤，岂攻病可效？

紫苏　麦冬　枇杷叶　杏仁　北沙参　桑叶　丹皮　降香　竹沥

3.高四四　咽阻，吞酸，痞胀，食入呕吐。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。

吴萸　川连　川楝子　杏仁　茯苓　半夏　厚朴

对于以上叶案的分析，涉及气机升降学说的诸多方面，只有全面掌握气机升降学说，才能理解叶案的精髓。其中最应重视的就是肝与肺之间的升降关系。盖肝为阴脏，其气主升，但又为阴中之阳脏，应升而不可过升，故曰“主疏泄”；肺为阳脏，其气主降，但又为阳中之阴脏，应降而不可过降，故曰“主宣肃”。但毕竟肝以升为主，肺以降为主，左升右降，轮旋有节，相辅相成，相互制约，是维持人体气机升降正常进行的生理基础。但就临床所见，却每多左升太过，而右降不及，于是变生多种病证。元代医家朱丹溪在《局方发挥》中强调指出，“上升之气，自肝而出”；针对其升之太过而导致的疾病，例如“臌胀”，在《格致余论》中提出：“须养金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令。”这就为后世医家，尤其是叶天士、王孟英等，开拓了临床思路。在上述3案中，案1明确说明“丹溪谓上升之气自肝而出，清金开气，亦有制木之功能”；案2又曰：“丹溪云：上升之气，自肝而出，木火上凌，柔金受克，咳呛日加，治以养金制木，使土宫无戕贼之害；滋水制火，令金脏得清化之权。”其中学术继承的脉络清晰可见。

以上丹溪所论，从《内经》中可找出理论根据。《灵枢·经脉》曰，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际”，沿下肢内侧，“循股阴入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。人体的脏腑经脉，凡气血的流注从下达上者，只有足厥阴肝经所经路径最长，到达终点最高，由足大指端外侧上达于颠，确实是“上升之气，自肝而出”，而且，“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，从而在肝气上逆的情况下，可导致肺气不降，或反而上逆。《灵枢·经脉》又曰，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺的经脉起源于中焦脾胃，首先向下络于大肠，体现了肺气的肃降，有助于胃气之下行；而“还循胃口，上膈属肺”，则体现了肺气的宣发，有助于宗气的输布；其“下络大肠”，恰与肝脉“抵少腹……上贯膈”相对立，因而有制约肝气上逆之功。但同时亦可看出，与肝气上升之力比较，肺气下降所经路径较短，力量明显不足，这就为病理状态下出现的“左升太过而右降不及”提供了生理基础。而且，更应引起注意的是，肝脉上行，是“挟胃”“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，在病理状态下，即可迫胃气上逆，使胃内容逆行，从膈间沿食管直达于咽喉，引起西医学所谓的“反流性食管炎”，如案3“咽阻，吞酸，痞胀”者便是。此时，肺脉虽然从中焦下行而络于大肠，但由于其气下降之力明显弱于肝气上行之力，不仅不能维护和协助胃气之下降，就连自身之气亦被迫逆而向上，甚至继发咳、喘，如案2“咳呛日加”者便是。

由此可见，虽然肝气迫胃气上逆是导致反流性食管炎的主要原因，但肺气下降之无力，亦是不可忽视的因素。所以叶天士才宗丹溪之论，“治以养金制木”。除叶氏外，对此治法理解最为深刻、运用最为纯熟者，当非王孟英莫属。由《王孟英医案》可知，王氏认为，肝气上逆，则诸气皆逆；治节不行，则一身之气皆滞。肝属木，肺属金，虽金能制木，但就临床所见，“肝木过升”却每因“肺金少降”，“左强右弱”是升降失调的根本原因。因此，当着重“清肃气道”，帮助肺气肃降，从而抵制肝气之上逆，恢复胃气息息下行之常态，“俾一身治节之令，肝胆逆升之火，胃腑逗留之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得下趋”，疾病自愈。

笔者运用朱丹溪、叶天士、王孟英理论，从肺肝论治反流性食管炎取得了满意的疗效，深感这一理论的正确性，典型案例在“笔者医案”已述。现总结治法如下：

首先应以二陈汤和降胃气为主，或如案1选用温胆汤，或选用王孟英所喜用的“蠲饮六神汤”（旋覆花、橘红、半夏、茯苓、石菖蒲、胆星）；第二，如案3，根据肝气上逆或肝热上冲程度的不同，选用左金丸、金铃子散或牡丹皮、焦山栀；第三，如案2、3，加入肃降肺气之品，如苏子、枇杷叶、杏仁等，桑皮、浙贝母、牛蒡子亦可选用；第四，适当佐以制酸降逆之品，如乌贼骨、海蛤壳、瓦楞子等。如兼胃阴虚，可如案2选用沙参麦冬汤，乌梅、白芍亦可加入。如胃阳受伤，则兼温通胃阳，选用荜茇、荜澄茄、益智仁、丁香、白蔻仁等；如用左金丸，此时应采取倒左金法，即多用吴茱萸，少用黄连。如兼瘀血阻滞，可仿程钟龄启膈散意，选加丹参、郁金、茜草、降香等品。

九　肝气病小结

肝气病是指由于肝气横逆而引起的疾病。导致肝气横逆的原因是五志中的“怒”。怒则气逆。肝主疏泄，木曰曲直，在正常生理状态下，肝气向四面八方和缓均衡地运动，行使其疏泄功能，帮助人体各个脏腑、组织、器官进行正常的生理活动。但在人体受到某种不良情志刺激以后，有些人就表现为急躁、愤怒，继而出现肝气横逆，而引发肝气病。肝气病始发，首先冲激于本经，即一法之所谓“自郁于本经”，以两胁气胀为主要病症，有的患者亦可兼见两胁疼痛，治疗原则是疏肝理气。如肝气在本经郁滞已久，即可由气滞导致血瘀，此即所谓“营气痹窒、络脉瘀阻”，此时再予舒肝理气之法必然无效，即应改用疏肝通络之法。

肝气不仅可以郁于本经，亦可以冲激于他处，最常见的就是“侮脾、乘胃、冲心、犯肺”。“侮脾”者，肝气乘脾也，此乃由脾虚而肝乘，或肝乘进而导致脾虚，故治宜培土泄木。“乘胃”者，肝气上逆迫胃气壅滞或反而上逆也。此病肝气过亢但胃并不虚，因此要泄肝和胃。“冲心”者，是指肝气上逆冲激于剑突下胃脘部，虽曰“冲心”，实乃冲胃，所云“心痛”，实即剑突下疼痛。本病与肝气乘胃大同小异，只是热象更为明显而已。患者尤以心烦口苦、胃脘灼热疼痛为主要表现，甚则呕吐酸苦、气逆上冲于胸膺咽喉。云“热厥心痛”，乃肝气化热，上逆而冲激于剑突下引起疼痛之意。治此当以苦、辛、酸泄肝主法。以其肝气病之本质未变，故仍应辛散助其向四面八方正常疏泄，但气逆而热象明显，故应重在酸苦泄热降逆。由于患者体质各异，其肝经素有寒邪者，可加川椒、桂枝；如仍以肝热上冲为甚，则仍当重用黄连、白芍之类酸苦泄热。“犯肺”，是指肝气上冲于肺，因其病由肝气郁于本经而后发，故“猝得胁痛”，继而迅速上冲而犯肺，阻肺气不降反而上逆，“暴上气而喘”，治此当抑肝，实即肃降肺气以平抑肝气，使金能制木，恢复人体左升右降气机运转之常态。

至于“柔肝”与“缓肝”两法，其治已非真正意义的肝气病。肝气病乃肝气横逆之实证，此两法所治乃肝虚之证。其所谓“肝气胀甚”及“肝气甚”者，皆似实乃虚之证。“柔肝”法所治“肝气胀甚”乃虚胀，辨之之法甚易，以其喜揉喜按也。此证主因肝血不足，或兼肝肾阴虚，或兼肝肾阳气不足，气血或水木的关系失调，即血虚不濡及水不濡木也。治此当养肝肾阴血为主而柔肝，故以当归、枸杞子、柏子仁、牛膝。其有兼热、兼寒之不同，乃由或阴虚尤甚，或阳虚兼见也。“缓肝”法所治之“肝气甚”，乃指肝气紧张、拘急之状态，非“胀”甚之谓，此由中气虚而气血化源不足，肝气失养。缓肝之急当以甘药，培补中气亦当予甘药，主方除以甘麦大枣汤甘以缓肝建中外，另加白芍酸以柔肝，合甘药酸甘化阴以缓急，加橘饼予理气解郁，防其酸甘壅滞过甚。可见，所谓“柔肝”与“缓肝”两法，乃与此上诸法对待而言，有鉴别诊断之意，学者切勿混淆，以致“虚虚实实”。

兹以图6简示于下：

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图6 肝气病小结

续：肝风病

2024.09.29.xz.

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